Тромбоэмболия легочной артерии: как диагностируется, причина и какие могут быть осложнения

Тромбоэмболия легочной артерии является закупоркой проходящего сосуда флотирующим тромбом. ТЭЛА, так еще называется данная патология, может проявляться в редком состоянии. Когда в артерию поступает воздух (воздушная эмболия), околоплодная жидкость вследствие патологических родов. Клетки опухолевого или жирового типа, инородные тела.

Перекрытие в большинстве случаев происходит из-за оторвавшихся и блуждающих по кровотоку тромбов. Тяжесть симптомов и исход болезни напрямую зависит от количества сгустков и их размеров.

Одни пациенты даже не замечают слабовыраженных предвестников ТЭЛА. Другие же оказываются в тяжелом состоянии в реанимации, возможен летальный исход.

Содержание

Причины
Классификация
Основные проявления патологии
Диагностические меры
Лечение
Оперативное вмешательство
Консервативное лечение
Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, диагностика и лечение
Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких
Острая закупорка легочного ствола: в чем причина
Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация
Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления
Симптомы мозговых нарушений
Кардиальная симптоматика
Дыхательные нарушения
Постановка диагноза: можно ли рано выявить
Экстренные лечебные мероприятия
Профилактика: как предотвратить смерть
Прогноз: каковы шансы на жизнь
Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение
Определение и патогенез
Причины и факторы риска
Клинические признаки
Диагностика
Лечение
Профилактика
Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Способы диагностики и лечение

Причины

Разобравшись, что это такое ТЭЛА, стоит рассмотреть факторы, провоцирующие болезнь. Ее пусковой механизм основан на таких состояниях как:

тромбозы или тромбофлебиты сосудов на нижних конечностях;
онкология;
порок сердца в любом проявлении.

Патология обычно представляет собой осложнение уже имеющихся нарушений со стороны сосудистой системы. Развивается на фоне онкологии. Но в некоторых случаях она обнаруживается и у здоровых людей. Например из-за частых авиаперелетов.

Так, при наличии здоровых сосудов длительное нахождение на высоте со значительными перепадами давления негативно сказывается на кровообращении в ногах и малом тазу. А именно происходит сгущение, застой кровяных масс.

Высокий риск развития тромбоэмболии наблюдается у людей. Которые перенесли инфаркты, инсульты, серьезные травмы в виде перелома шейки бедра. И которым показан строгий постельный режим.

Обстановка усугубляется при недостаточном уходе, т.к. при обездвиживании происходит сбой кровотока и образуются сосудистые тромбы. Появление ТЭЛА повышается в случае кесарева сечения, проводимого по экстренным показателям.

В случае дегидратации, которая развивается из-за сильной рвоты, приема медикаментов, отравления. Происходит сгущение крови, как следствие – формирование опасных тромбов.

Классификация

Приступая к лечению тромбоэмболии необходимо знать особенности закупорки легочной артерии.
Ее, а также ответвляющиеся вены, перекрывают сгустки в единичном или множественном количестве, отличающиеся диаметром.
Самыми опасными являются образования, которые закрепляются внутри сосуда только с одной стороны.
Отделение тромба происходит при сильном кашле, резком движении, чрезмерных натуживаниях.

Освободившись, он поступает в полую вену, далее переходит в предсердие справа, правый сердечный желудочек. Останавливается в легочной артерии. В этом месте сгусток останавливается, может разделяться на мелкие вкрапления. Провоцируя тромбоэмболию мелких веток, отходящих от легочной артерии.

Сгустки в большом количестве закупоривают артерию, из-за чего в сосудах повышается давление.

Прогрессирует в таком случае сердечная недостаточность. Которая квалифицируется в медицине как легочное острое — сердце явный признак ТЭЛА.

Патологию принято делить на следующие степени:

малая – поражение не более 1/3 сосудов легкого;
субмассивная – страдает около половины вен, причем как мелких, так и крупных;
массивная – патология поразила большую часть сосудистой сетки легких.

Основные проявления патологии

Неотложная помощь понадобится в следующих случаях:

загрудинная боль;
одышка;
кашель с кровью;
тахикардия;
поднятие температуры;
синие губы;
кашель с влажным хрипом;
снижение АД.

Предвестники болезни совмещаются и создают устойчивые синдромы. Которые проявляются при той или иной стадии тромбоэмболии. Если говорить про субмиссивный или малый подвид заболевания легочных сосудов. Он проявляется плеврально-легочным синдромом с одышкой, отхождением мокроты.

Что касается массивной эмболии, для нее свойственный кардиальный синдром с болями. Напоминающими стенокардию, снижением кровяного давления с частым наступлением коллапса. На шее при этом вздуваются вены.

Медики бригады скорой помощи обычно констатируют у таких больных повышенное давление. Именно в правом предсердии, сердечные усиленные толчки, венный пульс положительного характера. У пожилых людей ТЭЛА прогрессирует параллельно с церебральным синдромом (судороги, паралич, потеря сознания).

Диагностические меры

Если имеет место малейшее подозрение на тромбоэмболию вен в легких, проводится максимально быстрая и срочная диагностика, которая поможет принять экстренные правильные меры, снижающие тяжесть приступа.

Популярные аппаратные методы:

сцинтиграфия перфузионного типа;
КТ;
селективная ангиография.

Что касается рентгенографии и ЭКГ при описываемой патологии. Они проявляют незначительный потенциал, следовательно, и данные, полученные при их проведении, учитываются ограничено.

Во время проведения КТ дополнительно может обнаруживаться инфаркт легкого, что является самым сложным осложнением. Беременным обычно назначается МРТ, процедура точно определяет наличие болезни. При этом отсутствует опасное для ребенка излучение.

Самым доступным по стоимости методом обнаружения эмболии легких является перфузионная сцинтиграфия. Ангиография селективная быстро определяет характерные признаки, обнаруживает место нахождения тромба. Обеспечивает мониторинг перемещения кровяных масс по малому кругу кровотока.

Ангиография позволяет бужировать блуждающий сгусток катетером, после чего уже проводится терапия.

Лечение

Терапия патологии основана на оказании экстренных мер. Которые направлены на спасение человека и обеспечение нормальной проходимости пораженных сосудов. В ход идут оперативные и консервативные мероприятия.

Оперативное вмешательство

ТЭЛА – коварная болезнь, успех лечения которой во многом зависит от степени закупорки и общего состояния пациента.

Что касается операции Тренделенбурга по устранению эмболов. Они на практике задействуется редко из-за высоких показателей смертности.

Большое распространение нашла катетерная эмболэктомия внутрисосудистого типа. При которой через сосуды и сердечные камеры выводится проблемный тромб.

Консервативное лечение

Подобная терапия направлена на обеспечение лизиса тромбов с последующим восстановлением тока крови в пораженных венах. Специалистом назначаются:

фибринолитики, разжижающие опасные сгустки;
антикоагулянты – не допускающие сгущение кровяных масс, повторный тромбоз в сосудах легких.

Лечение комбинированного типа при ТЭЛА предполагает активное устранение спазмов, стабилизацию сердечной функции, корректирование обменных процессов.

Лечащим врачом назначается прием отхаркивающих, противошоковых медикаментов, средств, оказывающих мощное противовоспалительное действие, анальгетиков.

При консервативной терапии медикаменты обычно водятся посредством катетера через носовые проходы, задействуется капельная внутривенная методика. Для некоторых лекарств предусмотрено введение через катетер, соединенный с артерией.

Источник: https://venaprof.ru/tromboemboliya-legochnoy-arterii/

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, диагностика и лечение

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца.

Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной тромб оторвался и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался тромб в легких и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

любые виды хирургических вмешательств;
тяжелые заболевания легких;
врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
аномалии строения легочных сосудов;
острая и хроническая ишемия сердца;
воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
тяжелые формы аритмии;
осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
травмы костей;
вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался тромб в легких, имеют предрасполагающие факторы:

генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
возраст старше 40 лет;
злокачественные новообразования;
длительная неподвижность на фоне травмы;
любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения тромба в легких выделяют следующие формы:

закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

Массивный (практически полное прекращение кровотока);
Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

Церебральный;
Кардиальный;
Легочный;
Абдоминальный;
Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной тромб оторвался и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

выраженная головная боль;
головокружение с обмороками и потерей сознания;
судорожный синдром;
частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

сильная загрудинная боль;
частое сердцебиение;
резкое падение артериального давления;
набухшие шейные вены;
предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен инфарктом миокарда, который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

нарастающая одышка;
ощущение удушья с появлением страха и паники;
сильная боль в груди в момент вдоха;
кашель с кровохарканьем;
цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

интенсивные болевые ощущения в животе;
преимущественная локализация болей в правом подреберье;
нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
обнаружение признаков, типичных для перитонита;
временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
беспричинно возникающие обморочные состояния;
приступы стенокардии на фоне проведения кардиальной терапии;
высокая температура неясного происхождения;
внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

общеклинические анализы
оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
электрокардиография;
обзорный рентгеновский снимок груди;
дуплексная эхография;
сцинтиграфия легких;
ангиография сосудов грудной клетки;
флебография венозных сосудов нижних конечностей;
томографическое исследование с применением контраста.

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

введение тромболитических препаратов;
использование в лечении антикоагулянтов;
улучшение кровообращения в сосудах легких;
поддержка дыхательной функции;
симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

закупорка основного легочного ствола;
резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Основной метод оперативного лечения – тромбэктомия. Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены.

В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику.

Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
полный отказ от курения;
своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
снижение массы тела при ожирении;
коррекция эндокринных проблем;
умеренная физическая нагрузка.

Мерами специфической профилактики являются:

постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
применение кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший.

При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро.

Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств.

Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/tromboemboliya-legochnoj-arterii.html

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Многие люди не слышали о существовании такого заболевания, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Однако эта патология встречается почти так же часто, как острый коронарный синдром. Она служит третьей по частоте причиной смертности от болезней сердца и сосудов.

У трети пациентов ТЭЛА вызывает внезапную сердечную смерть. Правильный диагноз при жизни больного ставится лишь у 7% больных. Это вызвано отсутствием характерных симптомов тромбоэмболии легочной артерии, а также трудностями ее диагностики.

Определение и патогенез

Сердце человека состоит из четырех отделов. В правые камеры (предсердие и желудочек) приносится венозная кровь, бедная кислородом. Оттуда она по легочной артерии ( легочному стволу) направляется в малый круг кровообращения.

Он представлен сетью сосудов, тесно оплетающих дыхательные мешочки – альвеолы. В малом круге кровь обогащается кислородом, который проникает сквозь стенки альвеол.

Затем она собирается в легочные вены, попадает в левые предсердие и желудочек, и оттуда по аорте поступает в остальные артерии.

Если из венозной системы через правые камеры сердца в легочную артерию попадет сгусток крови, возникнет ее закупорка – тромбоэмболия. Если тромб небольшой, он может продвинуться глубже и вызвать тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

Кровь поступает в легочную артерию под нарастающим давлением. Правые камеры сердца перестают справляться с нагрузкой, и развивается острая недостаточность функции правого желудочка. При хроническом течении болезни формируется легочное сердце.

Одновременно развивается рефлекторный спазм бронхов, резко снижается артериальное давление, ухудшается кровоснабжение сердца. Возникает дыхательная недостаточность.

Причины и факторы риска

Главные причины тромбоэмболии легочной артерии (точнее, состояния, увеличивающие ее вероятность):

перелом шейки бедра или другой кости нижних конечностей;

Перелом ноги – самая частая причина тромбоэмболии легочной артерии

госпитализация по поводу мерцательной аритмии (фибрилляции, трепетания предсердий) или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов за последние 3 месяца;
состояние после эндопротезирования (замены на искусственный) коленного или тазобедренного сустава;
любая тяжелая травма, в частности, повреждение спинного мозга;
перенесенный за последние 3 месяца инфаркт миокарда;
венозная тромбоэмболия, перенесенная больным ранее.

Средняя степень риска ТЭЛА возникает при таких состояниях:

артроскопия коленного сустава;
любые аутоиммунные болезни;
гемотрансфузия (переливание крови);
установленный в центральную вену катетер (например, подключичный);
лечение химиопрепаратами по поводу онкологического заболевания;
тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;
прием эритропоэтинов;
применение оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия у женщин;
экстракорпоральное оплодотворение;
пневмония, колит, пиелонефрит;
ВИЧ-инфекция;
метастазирующие злокачественные опухоли;
послеродовый период;
тромбоз поверхностных вен;
тромбофилия.

Факторы, незначительно увеличивающие риск тромбоэмболии легочной артерии:

постельный режим продолжительностью более трех дней;
беременность;
сахарный диабет;
гипертония;
продолжительный перелет в самолете или автомобильная поездка;
ожирение;
пожилой возраст;
лапароскопическое хирургическое вмешательство;
варикозная болезнь.

В зависимости от степени риска ТЭЛА используются разные меры ее профилактики.

Клинические признаки

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии часто не позволяют с уверенностью поставить этот диагноз.

Основные признаки заболевания:

внезапная острая боль за грудиной;
частое сердцебиение;
боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
одышка;
головокружение;
кашель с примесью крови в мокроте;
синюшность кожи;
снижение давления, холодный пот, бледность.

Может возникать поражение нервной системы: рвота, судороги, потеря сознания, временное нарушение движений в конечностях. У части больных увеличивается печень, появляются боли в правом подреберье, горечь во рту, Многие пациенты отмечают умеренное повышение температуры, которое сохраняется от 2 до 12 дней.

Заподозрить ТЭЛА необходимо при наличии 4-х и более из перечисленных ниже симптомов:

возраст больше 65 лет;
перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
операция или переломы за последний месяц;
наличие злокачественной опухоли;
боль в одной ноге;
кровохарканье;
частота пульса более 75 в минуту;
отек одной ноги.

Заболевание может протекать по одному из следующих вариантов:

Острейший: закупорен главный ствол артерии. Развивается потеря сознания, резко снижается АД, дыхание останавливается. Через несколько минут наступает летальный исход.
Острый: наблюдается почти у трети больных, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Быстро начинается и усиливается, приводя к одышке, учащению пульса, снижению АД, боли в груди и нарушениям со стороны нервной системы.
Подострый: характерен для половины пациентов, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно нарастают признаки недостаточности дыхания, а также правожелудочковая сердечная недостаточность, отеки, нарушения ритма. Вероятны рецидивы ТЭЛА.
Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические признаки – прогрессирующая правожелудочковая недостаточность, отеки, двусторонние плевриты.

Диагностика

При тяжелом состоянии пациента (шок, падение АД) показана немедленная эхокардиография (УЗИ сердца). При ТЭЛА на ЭхоКГ определяются признаки избыточной нагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии. Это служит основанием для назначения тромболитической терапии.

После стабилизации состояния больного проводят мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТ-ангио). Это исследование дает возможность увидеть, на каком уровне произошел тромбоз сосуда, и оценить размеры поражения легких.

Мультиспиральная компьютерная томография – основной метод диагностики ТЭЛА

У части пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей обнаруживается случайно. При этом пациенту рекомендуется пройти УЗИ вен нижних конечностей. При необходимости (наличие онкопатологии, поражение долевых и более крупных ветвей) назначаются антикоагулянты.

Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у больного средний или низкий, первое исследование при подозрении на это заболевание – определение так называемого D-димера. У людей младше 50 лет его максимально нормальное значение – 500 нг/мл. У пациентов в возрасте 50 лет и старше верхняя граница нормы определяется как возраст в годах х 10 (нг/мл).

При нормальном содержании D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА этот диагноз исключают. В других случаях назначают МСКТ-ангио. Ее отрицательные результаты также позволяют исключить патологию. Дополнительно пациенту проводится УЗИ вен нижних конечностей.

При невозможности выполнения этих исследований диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает рентгенографию легких и ЭКГ.

Лечение

Если у пациента развился шок и снизилось АД, ему необходимо проведение тромболизиса – растворения тромба в легочной артерии с помощью специальных лекарственных препаратов. Одновременно проводится дыхательная поддержка – подается кислород или проводится искусственная вентиляция легких.

При вероятности ТЭЛА и тяжелом состоянии больного назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится 5 дней и более. Его отменяют только тогда, когда показатель МНО составляет более 2,0 в течение двух дней.

Препараты, используемые для тромболизиса: стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Эти лекарственные средства можно вводить за два часа, но тогда повышается вероятность кровотечений. Применяется и 12-часовой протокол тромболизиса.

Если тромболизис противопоказан, или состояние пациента настолько тяжелое, что он может не дожить до развития эффекта лекарств, проводят экстренную операцию – хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Необходимо выполнить такое вмешательство в первые часы заболевания. Желательно использование искусственного кровообращения. Такие операции сопровождаются высокой летальностью.

При невысоком риске смерти больного лечение тромбоэмболии легочной артерии включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим двум препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), принимаемый в форме таблеток.

Кроме того, варфарин можно заменить на дабигатран.

Ривароксабан сейчас рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он значительно безопаснее варфарина, и при его использовании не нужно постоянно контролировать свертываемость крови.

При невозможности использования антикоагулянтов используются кава-фильтры – устройства, помещаемые в просвет полой вены и предотвращающие проникновение тромбов в правые отделы сердца. Сейчас показания к их использованию сужаются, предпочтение отдается временным кава-фильтрам.

Профилактика

Предотвращение ТЭЛА у прооперированных, малоподвижных, онкологических больных и других групп пациентов с высоким риском патологии проводится по общепринятым правилам.

Профилактика включает эластическое бинтование конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику.

Многим больным после операции назначается профилактическое введение препаратов низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин и другие).

После ТЭЛА антикоагулянты принимаются не менее 3 месяцев. Более длительные сроки приема устанавливаются для больных с онкозаболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией, рецидивом ТЭЛА.

Обычно сначала назначается варфарин, а после снижения риска ТЭЛА осуществляется переход на ривароксабан.

Источник: https://ask-doctors.ru/tromboemboliya-legochnoj-arterii-simptomy-i-lechenie/

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Способы диагностики и лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются в венах большого круга кровообращения. Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т. д.

Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов: места закупорки сосуда; величины закупоренного сосуда; объема легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии; протекания патологического состояния; наиболее выраженных симптомов.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии.

Тромбоэмболии легочной артерии классифицируется в зависимости от следующих признаков: локализации тромба на уровне поражаемых артерий; объема пораженных сосудов; в зависимости от стороны поражения. По течению тромбоэмболия легочной артерии может быть острой, хронической и рецидивирующей. Один из важных типов тромбоэмболий — рецидивирующий.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии — это повторяющаяся закупорка мелких легочных артерий. Этой форме заболевания подвержены 10–30 % больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, варьирующее от 1 до 20.

Большое количество перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения тромбоэмболии легочной артерии морфологически представляет собой закупорку именно мелких ветвей легочной артерии.

Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов легочной артерии приводят к различным последствиям: повышению давления в малом кругу кровообращения и перестройки легочных артерий с формированием «легочного сердца», закупорке крупных ветвей легочной артерии.

Развитию рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии способствует наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний.

Диагностика рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию тромбоэмболии легочной артерии.

Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину образования тромба и область, из которой он был принесен.

Помимо данных расспроса больных, необходимо инструментальное обследование пациента — рентгенография легких, на которой будут видны участки инфаркта; ЭКГ; сцинтиография легких; УЗИ вен ног.

Значение рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии можно разобрать на следующем клиническом случае.

Больная З. 51 год, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли, покраснение и инфильтрацию в правой голени, выраженную боль при пальпации в этой зоне, фебрильную температуру, общую слабость. Жалобы появились за 4 дня до поступления в отделение.

При осмотре в приемном отделении состояние больной описывается как тяжелое; пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения, 100 ударов в минуту; АД 110/60 мм.рт.ст; по передней поверхности правой голени определяется участок гиперемии и инфильтрации кожи, пальпация в этой зоне болезненна, подвижность сохранена, чувствительность не нарушена.

При расспросе кардиологом жаловалась на периодические боли в сердце, иррадиирующие под левую лопатку, в левую руку; повышения АД не отмечала, ощущала «чувство нехватки воздуха при физической нагрузке», наблюдала слабость, головокружение. Данные ЭКГ — фибрилляция предсердия с ЧСЖ 164–188.

Был выставлен диагноз: острый восходящий поверхностный тромбофлебит на фоне ИБС; стенокардия напряжения ФК 3; нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, постоянная форма, тахивариант.

На 2-ые сутки, в связи с ухудшением состояния, была переведена в отделение АРО, где сразу была заподозрена тромбоэмболия легочной артерии, наблюдались отеки нижних конечностей, ЧДД составляло 26 в минуту, АД 80/50 мм.рт.ст. При обследовании кардиологом было отмечено, что не исключен острый коронарный синдром и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

В этот же день проведено обследование вен нижних конечностей, на котором выявлено, что справа глубокие вены голени, подколенная, поверхностная бедренная вены заполнены тромботическими массами. На следующий день при осмотре отмечена отрицательная динамика, нарастание отечности в правой нижней конечности до уровня средней трети бедра, кашель, одышка.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей показало тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. В связи с этим, проведена операция — перевязка большой подкожной вены, глубокой бедренной вены, пликация поверхностной бедренной вены. В послеоперационном периоде состояние оставалось стабильно тяжелым, отмечалась умеренная отечность правой нижней конечности.

На восьмые сутки проконсультирована ангиохирургом, отметившим, что тромбоза вен нижних левой конечности нет. Через неделю после перевода в АРО отмечено ухудшение состояния, жалобы на резкую слабость, усиление одышки, тошноту. Дыхание жесткое, ослаблено в задне-базальных отделах, там же выслушиваются крепетирующие хрипы.

ЧДД 26 в минуту, на кардиомониторе — фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, ЧСС 160 в минуту, АД 60/40 мм.рт.ст. Осмотрена кардиологом, который не исключил повторную тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Несмотря на проводившуюся терапию, состояние больной ухудшалось — через 5 часов ЧДД составило 36 в минуту, пациентка «металась» в постели, отмечала чувство «нехватки воздуха», сильные боли в правой ноге.

Еще через 2 часа состояние резко ухудшилось — появился цианоз губ, одышка до 44 в минуту, АД 50/0 мм.рт.ст., больная была переведена на ИВЛ. Через полчаса наступила клиническая смерть. Далее констатирована биологическая смерть.

На вскрытии выявлено увеличение легочных артерий, наличие тромба в ушке левого предсердия; в просвете крупных и мелких ветвей легочной артерии матовые, темно-красные шероховатые с трудом выделяющиеся тромбы; в S8,S9,S10 сегментах правого легкого множество безвоздушных плотных темно-красных участков с мелкозернистой поверхностью размерам 2х2 см, В S6 сегменте правого легкого под плеврой плотноватый тёмно-красный участок треугольной формы, основанием обращенный к плевре, а верхушкой к корню легкого. Аналогичные участки в S9, S10 сегментах левого легкого.

Микроскопическое исследование вен — неравномерная эктазия просвета, склероз стенки, в просвете крупной вены смешанный тромб с явлениями организации. Микроскопическое исследование ткани легких — полнокровие сосудов, в просвете крупных ветвей легочной артерии смешанные тромбы без организации, в просвете мелких ветвей легочной артерии обтурирующие, организованные, реканализированные тромбы, в просвете альвеол — скопления гемосидерофагов.

На основании этих данных поставлен патологоанатомический диагноз: хронический тромбофлебит глубокой бедренной вены правой нижней конечности. Осложнение: рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

В данном случае, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии привела к гипертензии малого круга кровообращения, с прогрессирующей правосердечной недостаточностью или «легочным сердцем» что привело к сердечным жалобам больной, ошибочно расцененных как стенокардия напряжения.

Помимо этого, фибрилляция сердца, вызванная сердечной недостаточностью, стала причиной образования тромбов не только в венах правой нижней конечности, но и в полостях сердца.

По этой причине, проведённое оперативное вмешательство на венах нижней правой конечности не помогло пациентке.

Источник: https://moluch.ru/archive/133/37379/

Источник: cmk56.ru