Сибирская язва: как проявляется, профилактика и диагностика

Периодические вспышки сибирской язвы, о которых говорят в новостях, приводят в ужас не только ученых эпидемиологов, фермеров, но и простых людей. Но вся информация, о которой знает большинство — это страшная болезнь и существует угроза применения возбудителя террористическими группировками в качестве биологического оружия. 

Неведение пугает, поэтому стоит выяснить детально природу происхождения заболевания, его симптомы и методы терапии.

Содержание

1. Классификация сибирской язвы
2. Симптомы сибирской язвы
3. Карбункулезная и другие кожные формы сибирской язвы
4. Симптоматика генерализованной формы заболевания
5. Осложнения сибиреязвенного заболевания: прогнозы
6. Диагностика сибирской язвы
7. Лечение сибирской язвы
8. Методы лечения
9. Профилактика сибирской язвы
10. Сибирская язва (карбункул): профилактика и лечение у человека
11. Понятие заболевания
12. Этиология заболевания
13. Факторы, способствующие развитию сибирской язвы
14. Патогенез заболевания
15. Классификация сибирской язвы
16. Клиническая картина сибирской язвы
17. Осложнения, последствия и прогноз
18. Консультации специалистов и методы диагностики
19. Основные принципы лечения и профилактики сибирской язвы
20. Сибирская язва: диагностика, лечение и профилактика
21. Сибирская язва

Классификация сибирской язвы

Сибирская язва — стремительно протекающее инфекционное заболевание, возникающее в кожной (реже в легочной, кишечной) форме, иногда заканчивающееся летальным исходом. Синонимы названия: злокачественный сибиреязвенный карбункул, болезнь тряпичников, заболевание сортировщиков шерсти, антракс (международное название).

Возбудитель инфекции — бацилла-гигант в мире микробиологии. Ее размеры составляют 10 на 2 микронов. Организм сам по себе довольно хрупкий и легко уничтожается благодаря простым методам дезинфекции и во время кипячения.

Опасность таится в том, что этот микроб способен к формированию споры с усиленной капсулой — в такой форме бацилла становится устойчивой к различным воздействиям, и ее опасность возрастает в разы.

Дезинфицирующие свойства и кратковременное кипячение не способны убить возбудитель, в виде спор он может сохранять жизнеспособность в земле несколько десятков лет.

Инкубационный период после контакта с источником заражения колеблется от нескольких часов до 5 суток.

Бациллы сибирской язвы продуцируют трехкомпонентный экзотоксин (соединяет смертельный, отечный и антигенный факторы), отличающийся быстрым разрушением под воздействием температуры около 60 °С.

Заболевание эпизоотологического характера, то есть наиболее часто подвержены ему домашние животные: крупный рогатый скот, лошади, овцы, верблюды и олени. Реже встречается у домашней птицы и свиней.

Основной источник инфекции — это больные животные, именно поэтому подавляющее большинство случаев болезни у людей связаны с их профессиональной деятельностью — сельскохозяйственными работами, обработкой шерсти и шкур, разделкой туш.

Генерализованная (общая) форма заболевания предполагает заразность животного на протяжение всего времени развития инфекции, а также еще 7 суток после его смерти. Шерсть и кожный покров остаются источником спор еще много лет. Домашний скот может заразиться от других больных животных через еду, воду и землю с бациллами, после укуса насекомого-носителя.

Концентрированную опасность таят в себе локации возбудителя сибирской язвы в земле, эндемический очаг может контактировать с людьми в результате проведения на месте скопления микроорганизмов строительных, геофизических и гидромелиоративных работ. Но чаще всего контакт происходит во время разделки и обработки туш больных животных, а воздушный и пищевой пути попадания в организм маловероятны.

Из-за особенностей распространения сибиреязвенного карбункула, чаще всего болеют мужчины, работающие в отрасли животноводства или имеющие подсобное хозяйство.

Ученые определяют 2 клинические формы злокачественного карбункула: генерализованную и дерматологическую. Кожная форма сибирской язвы — это 95% всех случаев заражения, она имеет такие разновидности (по типу проявления):

• эдематозную (отечную);
• карбункулезную (несколько слившихся вместе очагов);
• рожистую;
• буллезную (булла – пузырек с жидкостью).

Генерализованная форма заболевания более редкая и имеет 3 подвида:

• септическую;
• кишечную;
• легочную.

Инкубационный период возбудителя сибирской язвы длится до 5 суток, но инфекция может стремительно развиться в течение нескольких часов или растянуться в инкубационном периоде на более длительный срок.

Симптомы сибирской язвы

Признаки заболевания варьируются в зависимости от форм и разновидностей сибиреязвенного карбункула.

Карбункулезная и другие кожные формы сибирской язвы

Изменения кожи происходит стремительно. За несколько часов на поверхности проявляются:

1. Покраснение, которое выступает над здоровой кожей.
2. Образование папулы багрового оттенка, сопровождается жжением и зудом.
3. Везикула в диаметре 2-4 мм, наполненная серозной жидкостью — содержимое может быть темного, фиолетового или красного оттенка
4. Пустула, которая со временем повреждается и лопается.
5. Язва, на месте вскрытия пустулы покрывается черной коркой; по краям возникают дочерние везикулы с серозной жидкостью внутри — таким образом место поражения разрастается на большей площади. Местно отмечается боль, зуд, жжение, отек тканей и гипертермия.

В течение 1-2 недель в центральной части эрозии возникает черный струп плотной консистенции (результат некроза тканей). Вокруг него остается красный воспаленный отек, настолько глубоко захватывающий клетчатку подкожного и жирового слоев, что отмечается синдром Стефанского при диагностике перкуссионным молоточком.

Через 2-3 недели струп отстает от кожи, может образоваться язва гранулирующего типа (не обязательно), которая со временем заживает, а на месте остается заметная рубцовая ткань.

Опасность симптомов колеблется от места расположения карбункула при кожной форме сибирской язвы. Особенно критична локация на лице и шее — сильный отек может спровоцировать удушье.

Образования на голове, шее, слизистых оболочках носоглотки протекают тяжело из-за риска возникновения сепсиса и воспаления находящихся рядом лимфатических узлов.

При развитии вторичного обострения фиксируется стремительное повышение температуры, головные боли, тахикардия и возникновение пустул.

Общие признаки заболевания:

• лихорадка;
• бессонница;
• адинамия;
• ломота в мышечных тканях и поясничной области;
• болезненные ощущения в области головы, живота;
• выраженная гипертермия первые 5-6 суток после заражения.

Эдематозный подвид кожной формы сибирской язвы на 1-м этапе отличается наличием только отека, а карбункул формируется позже, но обладает особенно крупными размерами.

Сибирская язва буллезной разновидности отличается образованием в зоне попадания инфекции пузырей с геморрагической жидкостью. После нарушения целостности на их месте образуются большие по площади эрозии, которые прогрессируют в карбункулы.

Рожистый подвид встречается очень редко. Характерно покраснение, образование множества волдырей с тонкой оболочкой и светлой жидкостью внутри. Папулы лопаются через 3-4 дня после возникновения; выраженного глубокого некроза нет. Заживление проходит быстрее, чем в остальных случаях, без рубцевания тканей. Редко формируется струп (как в варианте с карбункулезным подвидом).

Симптоматика генерализованной формы заболевания

Генерализованная форма сибирской язвы имеет ряд отличий от кожных разновидностей болезни. В активной фазе протекания отмечают такие признаки:

• геморрагические высыпания;
• менингеальный синдром;
• бессознательное состояние;
• ацидоз;
• токсико-инфекционный шок;
• судороги;
• критическое снижение температуры тела;
• острая недостаточность кровоснабжения;
• цианоз;
• кровотечения (подкожные, маточные, из носа, желудка);
• холодный пот.

В течение нескольких часов после понижения температуры тела возникает мнимое улучшение самочувствия, а затем смерть пострадавшего.

Легочный подвид геморрагической формы протекает очень тяжело. Специфическая сибиреязвенная пневмония может возникнуть и как результат аспирационного заражения.

Симптомы:

• гипертермия;
• озноб тела;
• затрудненное дыхание;
• боль в области грудины;
• кашель, во время которого отделяется серозно-геморрагическая мокрота;
• влажные хрипы над легкими;
• отек ткани легких;
• экссудативный плеврит геморрагической природы;
• отделение мокроты яркого малинового цвета через дыхательные пути.

Гибель человека, заразившегося септической формой сибиреязвенной болезни, наступает на 2-4 сутки в результате отека в легких и интоксикации организма.

Кишечная форма заболевания также проявляется очень тяжело, но ее симптомы касаются внутренних органов (ЖКТ):

• резко начинается боль в брюшине (режущего характера);
• боль в горле (кратковременная – от нескольких часов до 1,5 суток);
• нарушение работы сердца и сосудов из-за обезвоживания;
• тревожное состояние;
• покраснение глаз;
• синюшность лица;
• повышенная температура тела;
• озноб;
• рвота и диарея с кровью;
• вздутие живота;
• сниженная перистальтика кишечника;
• парез кишечника с симптомами непроходимости;
• раздражение брюшины;
• перфорация слизистых оболочек кишечника (развивается геморрагический перитонит).

Симптоматика может проявляться частично.

Осложнения сибиреязвенного заболевания: прогнозы

При кожных формах болезни прогнозируется выздоровление при своевременной диагностике и надлежащем лечении. Сибиреязвенный сепсис довольно часто заканчиваются летальным исходом.

Возможные осложнения в результате перенесенной болезни:

• эрозии или нарушение целостности слизистых оболочек пищеварительного канала;
• отек легких, головного мозга;
• менингит, менингоэнцефалит;
• удушье, дискомфорт в области дыхательных путей;
• инфекционно-токсический шок;
• поражение лимфатических узлов, внутренних органов.

Диагностика сибирской язвы

Применяется несколько методов диагностики. Изначально проводится сбор анамнеза: определяется сфера деятельности больного, связана ли она с контактом с биологическим сырьем, животными. Визуально осматриваются изменения кожи: возникновение папул на открытых участках кожи, струпы, вторичные пустулы, выявляется безболезненность язвы, отек тканей и повышенная температура тела в зоне поражения кожи.

Лабораторные анализы должны подтвердить наличие возбудителя сибирской язвы в материалах, взятых для исследования.

Выявление спор проходит в 3 этапа:

• осмотр биологического материала под микроскопом (мокрота, частицы кожи из язвы, кал, плевральный выпот);
• бактериальный посев на питательной среде;
• биологические пробы на животных в лаборатории.

При генерализованной форме заболевания с проявлением в легких дополнительно проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Для исключения других инфекций основой определения сибирской язвы считают лабораторные анализы.

Дифференциальная диагностика должна исключить болезни со схожей симптоматикой:

• туляремия (язвы болезненные, меньше по площади, отсутствует черная пигментация струпа и отек кожи);
• карбункулез и фурункулез стафилококковой природы (образования имеют выраженную головку гноя, вокруг них локализован сильный воспалительный отек, характерна боль при надавливании);
• сап (образования многочисленны и болезненны);
• опоясывающий герпес (локация соответствует нерву, локация с везикулами гипертермирована, отек болезненный);
• аллергическая реакция на укусы насекомых (определяется пробой Жируара: место изменений на кожном покрове смачивают аммиаком, если это укус, то место прокола образуется небольшое коричневое пятнышко).

Лечение сибирской язвы

Злокачественный карбункул лечат только в условиях стационара, используя комплексную терапию (симптоматическое, этиотропное и патогенетическое лечение).

Тактика выбора мер пресечения инфекции зависит от таких факторов:

• период заболевания;
• степень тяжести;
• возрастная категория больного;
• наличие осложнений и их характер;
• доступность применения методики лечения.

Лечение сибиреязвенной болезни должно одновременно решать несколько задач, а именно предупреждать развитие патологии, осложнений и рецидивирующих явлений.

Методы лечения

Используются различные способы борьбы с заболеванием. Изначально больной помещается в стационарное отделение, рекомендован постельный режим. Питание также ограничено и проводится по диете «Стол № 13» (по Певзнеру), в тяжелых случаях протекания болезни обращаются к энтерально-парентеральному способу.

Медикаментозное лечение обширное, включает в себя применение различных методов:

1. Этиотропная терапия. Включает в себя внутримышечное введение пациенту противосибиреязвенного иммуноглобулина (дозировка колеблется от стадии болезни и возраста заболевшего). Параллельно применяется антибактериальное лечение различными группами препаратов: Бензилпенициллин, Ампициллн, Оксациллин и средств циклоспаринового, тетрациклинового, аминогликозидового, и макролидового рядов. Антибиотики назначают курсом 7-14 дней до наступления стойкого результата – остановки развития образования, нормализации температуры тела и спада отека тканей.
2. Патогенетическая терапия. Применяется в тяжелых формах антракса, когда требуется вывести больного из состояния инфекционно-токсического шока. Используется интенсивная терапия (инфузии) на основе коллоидных растворов, препаратов глюкокортикостероидной и антигистаминной группы.
3. Местная терапия (обработка эрозии). Участок с поврежденной кожей обрабатывается антисептическими средствами. Избегают иссечения тканей, накладывания повязок – возникает риск развития септической формы сибирской язвы.
4. Симптоматическое лечение. В зависимости от признаков, облегчают состояние больного противовоспалительными, седативными веществами.

Также оправдано применение немедикаментозного лечения – охлаждение тканей накладыванием специальных одеял или повязок, физиотерапия, аэрация палаты больного, гигиенические процедуры.

Важно! Хирургическое лечение категорически запрещено из-за риска сибиреязвенного сепсиса.

Пациент признан излечившимся и подлежит выписке из стационара после полного заживления эрозии, отторжения струпа и рубцевания ткани. Генерализованная форма требует 2-х кратного отрицательного результата при проведенных лабораторных исследованиях с интервалом в 5 суток.

Люди, перенесшие заболевание, находятся под диспансерным наблюдением 3 месяца после выписки.

Профилактика сибирской язвы

Диагностированная сибирская язва – повод для целого комплекса санитарно-эпидемиологических мер, целью которых является ограничение и ликвидация очага (трупов умерших животных).

Профилактика включает в себя:

1. Выявление на ранней стадии, госпитализация в отдельную палату с индивидуальными предметами ухода. Септическая форма злокачественного карбункула требует и выделения отдельного персонала по лечению и уходу за больным.
2. Применение ежедневной и окончательной дезинфекции вещей, которые контактировали с носителем болезни.
3. Активный опрос группы населения, которая находится в группе риска и обследование с целью раннего выявления бациллы сибирской язвы.
4. Вакцинация населения.
5. Оглашение запрета на ввоз и использование продукции сельскохозяйственного сектора из области вспышки заболевания.

Профилактические меры имеют смысл и будут оправданы в ранние сроки. В случае возможного контакта с источником заражения (больным животным) более 8-ми дней назад, меры по выявлению возбудителя не проводятся.

Кроме того, нужна просветительская работа в очагах, где зафиксированы больные животные. Сибирская язва после однократного перенесения и окончательного излечения дает иммунитет на всю жизнь. Однако, несмотря на эти данные, зафиксированы случаи повторного заражения от животных.

Злокачественный карбункул – инфекция очень опасная, поэтому требует моментальной реакции со стороны больного и медперсонала. Для спор возбудителя сибирской язвы характерна заразность, поэтому стоит побеспокоится о своей безопасности людям, по долгу службы контактирующим с животными и продуктами их жизнедеятельности.

Источник: https://polismed.ru/sibirskaya-yazva.html

Сибирская язва (карбункул): профилактика и лечение у человека

В теплое время года пациенты часто обращаются к врачу с загрязненными почвой ранами или царапинами.

Проникновение инфекционных возбудителей способствует развитию местных и общих проявлений в виде воспаления, нагноения (при бактериальной инфекции) и реакцией лимфатических узлов.

Одной из наиболее опасных инфекций, которой инфицируются при контакте с почвой, зараженной водой или воздушно-пылевым путем считается сибирская язва. Летальность при патологии колеблется от 20 до 100% случаев в зависимости от формы.

Понятие заболевания

Сибирская язва (сибирка, антракс, сибирский карбункул) – острая зоонозная (передается от животных) инфекция, вызванная проникновением грамположительной бактерии Bacillus anthracis, и в 95% случаев характеризуется образованием кожного дефекта с 3 отличительными зонами. Кроме кожного варианта существуют формы с поражением внутренних органов, с молниеносным течением и высокой степенью смертности.

Первые описания сибирской язвы датируются IV-V ст. до нашей эры, во времена жизни Гиппократа, который впервые описал внешний вид сибирской язвы и дал название («антракс» — уголь). Развитие патологии связывали с заболеванием животных, которые выпасались на отдельных территориях («проклятые пастбища»), где инфекция сохранялась и через несколько десятилетий после прекращения пользования.

В XXI столетии сибирская язва встречается в форме единичных случаев преимущественно у людей с профессиональными вредностями. Актуальность заболевания сохраняется из-за высокой чувствительности человека к возбудителю и риском развития осложнений.

Этиология заболевания

Развитие сибирской язвы связано с инфицированием грамположительной бактерией рода Bacillaceaе – Bacillus anthracis.

Морфологические характеристики возбудителя:

• Длинные палочки, размером 5-8 * 1,5 мкм.
• Оптимальные условия для развития: темпеатура-36-38° С, рН 7,2-7,6, наличие воздуха.
• Существуют в двух формах – вегетативной и споровой.
• Образуют капсулу.
• Выделяет экзотоксин — антиген белковой природы, который состоит из трех фракций: протективной (для проникновения в клетку), отечной (повышает проницаемость сосудистой стенки и клеток), летальной. Количество экзотоксина определяет степень тяжести заболевания.
• Окрашиваются всеми анилиновыми красителями.
• На твердых живительных средах размножаются и образуют колонии R-типа (шероховатые, с неровной поверхностью и краями в форме «гривы льва» или «головы Медузы»).
• В пробирках бактерия растет в форме «перевернутой елки».

Важно! Вегетативная форма – неустойчива во внешней среде и гибнет в течение 40 минут. Образованные споры сохраняют патогенность в почве в течение десятилетий. На поверхность проникают с помощью дождевых червей

Сибирская язва относится к группе нозологий с множественными механизмами передачи:

• Контактный (самый распространенный) – при проникновении возбудителя в кожу человека при наличии поверхностных повреждений (царапин, ссадин, трещин).
• Алиментарный (пищевой) – реализуется в случае употребления инфицированного мяса больных животных или загрязненной воды.
• Воздушно-пылевой – редкий путь распространения инфекции, который чаще встречается во время пылевых бурь в области предприятий, занимающихся продукцией животного происхождения.

В регионах Африки выделяют трансмиссивный путь передачи, который реализуется через укусы мух или клещей и способствует развитию молниеносного течения заболевания с септическим шоком.

Факторы, способствующие развитию сибирской язвы

Высокая чувствительность человека к возбудителю сибирской язвы зависит не только от индивидуальной восприимчивости, но и от факторов внешней среды.

Предрасполагающие обстоятельства для развития патологии:

• Наличие поверхностных повреждений кожи.
• Профессиональные факторы (работа с животными или трупами).
• Употребление не сертифицированной сельскохозяйственной продукции.
• Проживание в области бывших скотомогильников (места захоронения больных животных).

Иммунный ответ человека незначительно влияет на возникновение патологии, поскольку даже после перенесенного заболевания существует риск повторного развития.

Патогенез заболевания

Механизм развития сибирской язвы определяется путем инфицирования и клинической формой. Отличительные черты патогенеза представлены таблице:

Путь инфицирования	Патогенез
Контактный с образованием кожного дефекта	Проникновение споры или возбудителя в глубокие слои кожи, размножение бактерии. Экзотоксин способствует развитию язвы, ее распространению и формированию зоны некроза (отмирания) с характерной черной корочкой – в течение первых суток. Повышение проницаемости сосудистой стенки (отек тканей). Развитие воспалительной реакции с активацией клеток неспецифического иммунитета (макрофагов, лимфоцитов). Микротромбоз поверхностных сосудов, что предотвращает генерализацию инфекции. Вовлечение в процесс лимфатических узлов, где возбудитель размножается и вызывает увеличение и воспаление
Воздушно-пылевой	Палочка сибирской язвы проникает через слизистую оболочку дыхательных путей и с током лимфы достигает регионарных узлов. Вторичное распространение возбудителя характеризуется поражением сосудов легких (повышение проницаемости, отек) и плевры с развитием экссудативного плеврита (наличие выпота в грудной полости). Токсин бактерии имеет угнетающее действие на дыхательный центр, что ухудшает вентиляцию организма
Алиментарный	Возбудитель попадает в просвет кишечника, откуда направляется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы корня брыжейки. Растет и размножается, вызывая увеличение и воспаление последних с характерным ощущением боли и тяжести в животе. Вторичная диссеминация ведет к образованию язв в слизистой кишечника, перфораций (прободений) и сегментарного некроза отдельных участков

Исход заболевания определяется состоянием иммунитета человека и количеством возбудителя. Например, летальная доза для крупного рогатого скота составляет – 2 споры. В 10% случаев кожной формы у человека инфекция заканчивается самоликвидацией.

Классификация сибирской язвы

Постановка диагноза сибирской язвы проводится с указанием клинической формы и степени тяжести. Существует основные 4 варианта заболевания:

• Кожный (95% случаев) при реализации контактного пути, имеет наиболее благоприятный прогноз. Выделяют отдельно формы – эритематозную, буллезную, эризипелоидную, которые отличаются течением и прогнозом.
• Легочной (до 5%) с развитием признаков пневмонии и плеврита. Без лечения летальность достигает 90%.
• Кишечный (до 1%) формируется при алиментарном заражении.
• Септический – некоторые врачи определяют как единый неблагоприятный исход предыдущих форм. В 100% случаев заканчивается смертью пациента.

Степень тяжести патологии, которая отличается выраженностью признаков интоксикации и поражением внутренних органов, представлена в таблице:

Степень тяжести	Проявление
Легкая	Температура до 38° С. Головная боль, слабость. На 3-4-й день – инволюция (обратное развитие язвы)
Средней тяжести	Озноб. Лихорадка до 40° С (на высоте температуры – учащенное сердцебиение). Слабость, тошнота, рвота. Миалгия (мышечная боль). Инволюция наружных дефектов – 5-7 день
Тяжелая	Температура возникает одновременно с кожными проявлениями, показатели до 40° С и выше. Озноб. Учащенное сердцебиение. Падение артериального давления (до коллапса). Высокий риск развития инфекционно-токсического (септического) шока

Важно! Классификация степени тяжести чаще используется для кожной формы, так как кишечный и легочной вариант сибирской язвы имеют тяжелое течение и неблагоприятный прогноз для пациента

Клиническая картина сибирской язвы

Симптомы и признаки заболевания определяются степенью тяжести и формой патологии. Наиболее часто встречается кожный вариант сибирской язвы, который характеризуется:

• Появлением в течение суток после инфицирования – язвы с подрытыми краями (возвышающейся над поверхностью), в центре которой находится черная корочка (струп). При буллезном варианте кожной формы – в зоне проникновения образуются гигантские волдыри с кровянистым содержимым. Особенность – первичный дефект не вызывает болезненных ощущений.
• Вокруг язвы тонкий ободок сыпи – пузырьки, заполненные гнойным содержимым (зона размножения возбудителя).
• Наружная зона – вал гиперемии и отека, который распространяется на большие поверхности. Например, при локализации язвы в области лопатки – к шее и пояснице. При эдематозной форме первым развивает отек, после которого формируется язва.
• Увеличение в размерах и болезненность лимфатических узлов.

Важно! Локализация язвы определяет течение патологии, например, при повреждении в области нижней губы есть риск развития отека мягких тканей шеи с нарушением дыхания и глотания

Легочная форма отличается двухфазным течением:

• В первом (латентном) периоде появляется температура до 38° С, сухой кашель и ощущение тяжести за грудиной из-за увеличения средостенных лимфатических узлов.
• Вторая фаза отличается подъемом температуры до 39° С, появление мокроты пенистого характера с примесью крови (из-за отека легких), учащенное сердцебиение, одышка и синюшность кожных покровов. Без своевременного лечения такая форма в течение 3-х дней заканчивается смертью пациента.

Кишечный вариант характеризуется невысокой температурой, болями в животе, нарушением пищеварения (чаще по типу диареи с примесью крови). На слизистых оболочках определяются точечные кровоизлияния, сухость языка.

Общая длительность кишечной формы — 1-3 дня с переходом в септический шок.

Осложнения, последствия и прогноз

Наиболее частым и опасным последствием сибирской язвы считается инфекционно-токсический шок, который требует лечения в отделении интенсивной терапии. Летальность составляет до 95%.

Другие осложнения заболевания:

• Гиповолемический шок (массивность отеков способствует переходу жидкости из крови в ткани).
• Перитонит – воспаление брюшины при кишечной форме сибирской язвы, осложненной перфорацией (прободением).
• Плеврит – воспаление плевры (серозной оболочки, выстилающей грудную полость) с накоплением жидкости и нарушением расправления легких.
• Перикардит – накопление жидкости в околосердечной сумке.

Локализация язвы в области головы часто сопровождается развитием менингита или менингоэнцефалита при проникновении возбудителя в полость черепа. Патологии сопровождаются очаговыми (параличи или парезы) и менингеальными симптомами.

Сибирская язва относится к особо опасным инфекциям с относительно неблагоприятным прогнозом – полное выздоровление встречается у пациентов с кожной формой при своевременно оказанной помощи.

Консультации специалистов и методы диагностики

Сибирская язва – заболевание, лечением которого должен заниматься врач-инфекционист. Пациенты с первыми проявлениями патологии в форме язвы рекомендовано обратиться к:

• терапевту;
• хирургу;
• дерматовенерологу, которые направят больного в стационар.

Совет врача. При появлении безболезненной язвы на открытых участках тела с черным струпом в центре и массивным отеком необходимо обратиться к инфекционисту

Постановка диагноза проводится исходя данных клинического осмотра, особенностей анамнеза (наличие профессиональных вредностей, контакт с больными животными) и результатов дополнительных методов обследования:

• Общий анализ крови: повышенное количество лейкоцитов (до 40 при норме 4-9) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При массивных отеках – повышение гематокрита (признак сгущения крови).
• Общий анализ мочи: альбуминурия (белок), гематурия (единичные эритроциты) на высоте лихорадки.
• Анализ спинно-мозговой жидкости (при появлении признаков менингита или энцефалита): определяются эритроциты, большое количество лейкоцитов (до 1000 в 1 мл) и палочки сибирской язвы.
• Рентгенография органов грудной полости при легочном варианте – сниженная прозрачность легочных полей, преимущественно в нижних отделах. Расширение границ сердца – при накоплении жидкости в околосердечной сумке.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: увеличение в размерах селезенки.
• Микроскопия содержимого пузырьков, выделений из-под струпа, спинно-мозговой жидкости – определяются грамположительные палочки.
• Посев патологического материла с выявлением характерного роста колоний.
• Биологическая проба на белых крысах или кроликах.

В клинике часто используют для подтверждения диагноза – серологические методы с целью выявления антител (иммунных белков, что вырабатываются в ответ на проникновение возбудителя) — реакция непрямой агглютинации, термопреципитации, иммуноферментный анализ.

Основные принципы лечения и профилактики сибирской язвы

Сибирская язва – бактериальное инфекционное заболевание, лечение которого требует госпитализации в стационар и проведения специфической терапии.

Используемые группы препаратов:

• Антибиотики для внутривенного введения: Пенициллин — 4 миллиона ЕД/сутки в течение 7-10 дней (при легочной, кишечной и септической форме – доза поднимается до 20 миллионов ЕД/сутки). При непереносимости пенициллинов рекомендуются препараты группы фторхинолонов (Ципрофлоксацин), тетрациклинов (Доксициклин, Левомицетин).
• Дезинтоксикационная терапия – инфузии физиологического раствора, альбумина, Реополиглюкина , Реосорбилакта.
• При развитии поражения центральной нервной системы, массивных отеках – глюкокортикоиды (Дексаметазон, Преднизолон).
• В случае развития непроходимости верхних дыхательных путей – накладывание трахеостомы (искусственного отверстия в средней области шеи).

Важно! Хирургическое удаление язвы запрещено из-за риска генерализации инфекции

Профилактика заболевания включает ветеринарные мероприятия: выявление, иммунизация и лечение больных животных, контроль качества продукции фермерского производства, использование средств индивидуальной защиты.

Специфическая иммунная профилактика показана лицам из групп риска и подразумевает введение живой вакцины курсом из двух прививок с интервалом 21 день. В экстренных случаях рекомендуется профилактическое применение антибактериальных препаратов в терапевтических дозах в течение 5 дней.

Опасность и риск осложнений от сибирской язвы требует особой настороженности врачей и пациентов.

Источник: https://SimptomyInfo.ru/bolezni/34-sibirskaya-yazva.html

Сибирская язва: диагностика, лечение и профилактика

Сибирская язва (или антракс)– это крайне опасное для человека инфекционное заболевание, при котором развивается специфическое серозно-геморрагическое поражение кожи и внутренних органов, а также сильная интоксикация. Свое название данная патология получило из-за широкого распространения в дореволюционное время в Сибири, а также из-за того, что наиболее частой формой недуга является кожная форма, проявляющаяся язвами на теле.

Что касается названия антракс, то оно считается общепринятым в западных странах и отображающим характерный симптом недуга – угольно-черный струп на коже.

Сибирская язва на сегодняшний день – это достаточно редкая болезнь, которая встречается преимущественно среди людей, чья работа в той или иной степени связана с животными (в особенности с крупным и мелким рогатым скотом), их шерстью, шкурами и т.п.

ВОЗБУДИТЕЛЬ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

Возбудителем этого опасного заболевания является микроорганизмBacillus anthracis,который в природе существует в вегетативной и споровой форме. Вегетативная форма бактерии вне организма животного или человека быстро гибнет, споры же могут десятилетиями жить в почве и, попадая в организм человека или животного, вызывать развитие заболевания. Особенно много спор опасного микроорганизма содержится в почве вблизи скотомогильников и пастбищ, на которых пасся больной скот.

Патологическое действие возбудителя сибирской язвы на организм человека осуществляется за счет выделяемого микроорганизмом токсина.

Это сложное вещество состоит из трех компонентов, которые повреждают клетки, вызывают выход жидкости в межклеточное пространство и развитие отеков, увеличивают проницаемость капилляров и нарушают микроциркуляцию, из-за чего в тканях формируются геморрагические инфильтраты и очаги серозно-геморрагического воспаления. Помимо этого, токсин провоцирует утрату чувствительности тканей вблизи этих очагов.

КАК МОЖЕТ ЗАРАЗИТЬСЯ ЧЕЛОВЕК?

Источником сибирской язвы для человека являются больные животные (их туши, шкуры), и выделяемые ими в окружающую среду продукты жизнедеятельности. Кроме того, опасность представляет почва, в которой содержатся сибиреязвенные споры.

Передача инфекции происходит при пользовании загрязненными почвой или отходами животноводства предметами быта, при употреблении некачественных продуктов питания (например, мяса подозрительного происхождения), при непосредственном контакте с живыми животными или их тушами, при вдыхании спор во время работы со шкурами и шерстью. Таким образом, наибольший риск заболеть сибирской язвой существует у работников животноводства, забойщиков скота, мясников, людей, занимающихся вычинкой шкур, ветеринаров и т.д.

     В зависимости от того, каким путем в организм человека проник возбудитель, могут развиться три формы болезни:

• При попадании микроорганизмов на кожу, особенно имеющую ссадины и микротравмы, – кожная.
• При вдыхании сибиреязвенных спор – легочная.
• При проглатывании возбудителя – желудочно-кишечная.

Стоит упомянуть еще об одном возможном способе заражения человека сибирской язвой – биотерроризме.

В современном мире споры Bacillus anthracis рассматриваются как очень опасное биологическое оружие, к которому при аэрогенном (через воздух) пути заражения отмечается практически всеобщая восприимчивость населения, а результат действия такого оружия – это крайне высокая летальность среди заболевших людей.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА У ЧЕЛОВЕКА: СИМПТОМЫ

• Средний инкубационный период при сибирской язве продолжается 2-3 дня, однако при попадании в организм человека большого количества спор возбудителя или при проникновении их через значительные повреждения на коже этот отрезок времени может укорачиваться до суток.
• При наиболее распространенной кожной форме болезни по окончанию инкубационного периода у больного появляются следующие симптомы:
• В месте проникновения возбудителя образуется небольшое красное пятно как от укуса насекомого. Далее за короткое время это пятно преобразуется в прыщик, пузырек, карбункул, после вскрытия которого остается язва с черным струпом. Параллельно могут появляться дочерние элементы возле первичного карбункула. Весь этот процесс сопровождается сильным зудом, покраснением окружающих тканей и утратой их чувствительности.

• Регионарный лимфаденит и лимфангит (воспаление лимфатических узлови лимфатических сосудов соответственно).
• Общая интоксикация.
• Лихорадка.

Если больному с кожной формой болезни оказывается грамотная медицинская помощь, генерализация инфекционного процесса не происходит и состояние человека улучшается через 10-14 дней, а на месте язвы в течение месяца формируется рубец. Если же инфекция, не смотря на все лечебные меры, распространяется лимфогенным или гематогенным путем внутрь организма, развивается генерализованная форма сибирской язвы. Для нее характерны следующие проявления:

• Непрекращающаяся лихорадка, озноб.
• Сильная интоксикация.
• Резкое снижение артериального давления.

При легочной форме сибирской язвы у человека развиваются следующие симптомы:

• Указанные выше признаки генерализованной формы болезни.
• Удушье.
• Кашельс желеобразной кровавой мокротой.
• Боль в грудной клетке.

Этот вариант течения недуга чаще всего заканчивается смертью больного даже при применении современного и своевременного лечения.

При проникновении возбудителя сибирской язвы в желудочно-кишечный тракт, помимо общей интоксикации, гипотензии и лихорадки, у человека появляется:

• Резкая режущая боль в животе.
• Кровавая рвота.
• Диареяс примесью крови.

В кишечнике при сибирской язве происходит то же, что и на коже, то есть образуются очаги воспаления и язвы, поэтому при неоказании медицинской помощи у больного очень быстро нарушается целостность кишечной стенки и развивается перитонит.

Кроме того, при генерализации инфекционного процесса возможно появление воспалительных очагов в ЦНС, что влечет за собой возникновение таких серьезных осложнений, как отек головного мозга, менингоэнцефалит. Также не редко сибирская язва у человека осложняется инфекционно-токсическим шоком, отеком легких и другими смертельно опасными состояниями.

ДИАГНОСТИКА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ У ЧЕЛОВЕКА

Для постановки диагноза врач оценивает различные данные:

• Эпидемический анамнез, то есть были ли у больного контакты с животными или сырьем, полученным от них, употреблял ли человек подозрительные пищевые продукты, например, мясо принудительно забитого больного скота и т.д.
• Особенности клинической картины (есть ли характерные для сибирской язвы признаки).
• Результаты лабораторных исследований: бактериоскопии и посева на питательные среды материала, взятого у больного; серологических анализов; кожно-аллергических проб с токсином возбудителя и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ

Все больные сибирской язвой обязательно госпитализируются в инфекционный стационар, где им проводится комплексное лечение, включающее:

• Постельный режим и диетическое питание.
• Терапию, направленную против возбудителя заболевания. Назначают антибиотикипенициллинового ряда и фторхинолоны. Длительность такой терапии 7-14 дней.
• Введение противосибиреязвенного иммуноглобулина (то есть готовых антител).
• Местное лечение (при кожной форме). Применяют только антисептики и накладывают стерильные повязки, хирургическая обработка не проводится ввиду опасности распространения инфекции по организму.
• Дезинтоксикационную терапию. В тяжелых случаях к вводимым дезинтоксикационным растворам добавляют преднизолон.

При развитии осложнений (инфекционно-токсичного шока, отека головного мозга, легких и т.п.) больных переводят в реанимационное отделение.

1.  Выписка больных проводится только после полного клинического выздоровления, отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования биологических материалов, а при кожной форме болезни – полного отторжения струпа и формирования рубца.
2. Иммунитет после перенесенной сибирской язвы формируется, но он не сохраняется на всю жизнь, поэтому повторное заражение человека этим недугом вполне возможно.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА: ПРОФИЛАКТИКА

Ввиду того, что сибирская язва – это крайне тяжелое и опасное для человека заболевание, основным источником которого являются животные, именно ветеринарная служба занимается обнаружением и ликвидацией очагов данной инфекции (выявляют больных животных и уничтожают трупы, планово прививают скот в неблагоприятных районах и т.д.). Помимо этого, ведется контроль за распространяемым на рынках и в магазинах мясом.

Людям, которые могут заразиться сибирской язвой в ходе своей профессиональной деятельности, проводится обязательная иммунизация сухой живой сибиреязвенной вакциной (двукратная вакцинация и ежегодная ревакцинация). В частности прививаться медики рекомендуют следующим категориям населения:

• Работникам забоечных цехов и мясокомбинатов.
• Врачам и персоналу ветеринарных клиник.
• Работникам предприятий, на которых перерабатывается кожа и шерсть животных.
• Сотрудникам лабораторий, занимающихся диагностикой и изучением сибирской язвы.

Чтобы предупредить развитие болезни у человека, контактировавшего с заразным животным, ему проводится экстренная профилактика антибиотиками и иммуноглобулинами, а также устанавливается наблюдение на 14 дней.

Помимо перечисленных мер, в целях предупреждения заражения сибирской язвой не рекомендуется покупать мясо у частных лиц, не имеющих заключения ветеринарных врачей о качестве продукции (например, на стихийных рынках).

Источник: http://www.okb89.ru/index.php/obr-sv/34-sanprosvet/1042-sibirskaya-yazva-diagnostika-lechenie-i-profilaktika

Сибирская язва

Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме. Источником инфекции являются дикие животные и скот, заражение происходит контактным путем. Инкубационный период сибирской язвы в среднем составляет 3-5 дней. Диагностика осуществляется в 3 этапа: микроскопия мокроты или отделяемого кожных элементов, бакпосев, биопробы на лабораторных животных. Лечение сибирской язвы осуществляется пенициллинами. При кожной форме оно сочетается с местным лечением язв и карбункулов.

Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме.

Bacillus anthracis представляет собой крупную, капсулированную, грамположительную, факультативно-анаэробную, спорообразующую бактерию палочковидной формы с обрубленными концами.

Споры образует при соприкосновении с кислородом, в таком виде может сохраняться в окружающей среде длительное время (несколько лет в воде, десятилетиями в почве, иногда прорастая и образуя новые споры).

Сохраняет жизнеспособность после пяти минут кипячения, погибает только после 12-15 минут воздействия текучего пара, в течение 5-10 минут при температуре 110 °С. Сухому жару температурой 140 °С требуется для уничтожения спор бактерий 3 часа, дезинфицирующим средствам (1% раствор формалина, 10% едкого натра) – 2 часа.

Вегетативные формы во внешней среде неустойчивы, погибают при кипячении и дезинфицировании. Сибиреязвенная палочка выделяет трехкомпонентный экзотоксин (антигенный, отечный и летальный факторы), который довольно нестоек, разрушается при нагревании до 60 °С.

Источником и резервуаром сибирской язвы в естественной среде являются травоядные животные, в поселениях – домашний скот (крупный и мелкий).

У животных сибирская язва протекает в генерализованной форме, заразность имеет место на протяжении всего заболевания (животные выделяют возбудителя с испражнениями) и в течение 7 дней после смерти (без вскрытия и разделывания туши). Шкура, шерсть и продукты их переработки могут сохранять заразность на протяжении многих лет.

Заражение животных происходит при употреблении пищи или воды, содержащих споры сибирской язвы, либо при укусах насекомых, переносящих возбудителя от больных животных, зараженных трупов, загрязненных спорами объектов.

Особую опасность представляют сохраняющиеся в почве споры, формирующие эпидемический очаг, который может быть затронут при проведении строительных, гидромелиоративных, геофизических и других работ, в результате чего споры сибирской язвы выходят на поверхность и могут заражать животных и человека.

Больной человек не представляет значимой эпидемиологической опасности для других людей, но может служить источником инфекции для животных. Механизм передачи сибирской язвы, как правило, контактный (проникновение возбудителя происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки).

Чаще всего люди заражаются при контакте с больными животными и переработке туш, изготовлении предметов из животного сырья, кулинарной обработке зараженного мяса. Заболеваемость сибирской язвой подразделяется на профессиональную и бытовую.

Случаи реализации пищевого пути передачи, а так же вдыхания бактерий крайне редки.

Естественная восприимчивость человека к сибирской язве невысокая, развитие заболевания происходит у 20% лиц, имевших контакт с возбудителем, но при реализации воздушно-пылевого пути заражения заболеваемость практически стопроцентная. Сибирской язвой чаще заражаются мужчины активного возраста, в основном в сельской местности.

Сибирская язва протекает в двух клинических формах: кожной и генерализованной.

• Кожная форма, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев (95% и более) подразделяется на карбункулезную, буллезную и эдематозную разновидности, в зависимости от характера кожных проявлений.
• Генерализованная форма также бывает трех видов: легочная, кишечная и септическая.

Инкубационный период сибирской язвы обычно занимает 3-5 дней, но может затягиваться и до недели – двух, а также протекать в течение нескольких часов. Самая распространенная клиническая форма сибирской язвы: карбункулезная.

При этом на коже в месте внедрения возбудителя формируется карбункул, проходя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и язвы. Сначала образуется красное безболезненное пятно, быстро преобразующееся в медно-красную (иногда багровую), приподнятую над поверхностью кожи, папулу.

На этом этапе больных обычно беспокоит зуд и некоторое жжение пораженного участка.

Спустя несколько часов папула прогрессирует в наполненную серозной жидкостью везикулу около 2-4 мм в диаметре. Содержимое везикулы вскоре приобретает темный, иногда багрово-фиолетовый, оттенок в результате геморрагии.

Вскрываясь (самостоятельно или при расчесывании), везикула образует язву с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и отделяемым серозно-геморрагического характера.

При типичном течении первичная язва опоясывается новыми везикулами, которые при вскрытии сливаются и увеличивают язвенный дефект.

Спустя несколько дней (иногда до двух недель) в центре язвы формируется черный некротический струп, постепенно замещая все ее дно. На вид карбункул напоминает обгоревшую корку, безболезненный, окружен багрово-красным воспалительным валиком, возвышающимся над непораженной кожей.

Ткани вокруг карбункула выражено отечны, нередко отек захватывает значительный участок (в особенности в случае локализации в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, на пример, на лице).

При расположении карбункула на лице высока вероятность распространения отечности на верхние дыхательные пути и развития угрожающей жизни асфиксии.

Заболевание с самого начала сопровождается значительной интоксикацией (головная боль, слабость, адинамия, ломота в мышцах, пояснице, возможна боль в животе), лихорадкой. Через пять-шесть дней температура тела резко снижается, происходит регресс общих и местных клинических проявлений. Струп отторгается спустя 2-3 недели, язва постепенно заживает, оставляя грубый рубец.

Как правило, карбункул формируется в единичном экземпляре, в редких случаях их количество может достигать 10 и более, что значительно утяжеляет течение заболевания. Наибольшую опасность представляют карбункулы на голове, шее, слизистых оболочках ротовой полости и носа, заметно ухудшающие течение и грозящие осложниться сепсисом.

Эдематозная форма на первом этапе ограничивается отечностью тканей, карбункул формируется позднее и отличается довольно крупными размерами. Буллезная разновидность характеризуется формированием в области входных ворот инфекции наполненных геморрагическим содержимым пузырей, преобразующихся после вскрытия в обширные язвы, прогрессирующие в карбункулы.

При генерализованных формах сибирской язвы характерно преимущественное поражение органов дыхания (легочная форма). Клинические проявления напоминают таковые при гриппе: симптомы интоксикации сопровождаются кашлем, насморком, слезотечением, отмечается учащение дыхания, тахикардия, одышка.

Эта фаза заболевания может продолжаться от нескольких часов до двух дней, после чего происходит значительное нарастание признаков интоксикации, лихорадка достигает критических цифр (39-40 градусов), выражен озноб.

Иногда в этот период отмечаются боли и стеснение в грудной клетке, при кашле выделяется обильная мокрота с кровянистой примесью, при свертывании напоминающая вишневое желе. В последующем происходит нарастание олигурии, признаков сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких.

Продолжительность последней фазы заболевания не превышает 12 часов, больные находятся в сознании.

Наиболее тяжело протекает кишечная разновидность генерализованной формы сибирской язвы, имеющая крайне неблагоприятный исход.

Первая фаза, так же как и в других случаях характеризуется лихорадкой и выраженной интоксикацией, сопровождающимися жжением и болезненностью в горле, и продолжается до полутора суток, затем к этой симптоматике присоединяется выраженная режущая боль в животе, тошнота, рвота с кровью, диарея. В каловых массах также визуально определяется кровь.

В третьей фазе имеет место нарастающая сердечная декомпенсация, лицо приобретает багровый или синюшно-розовый оттенок, отмечаются инъекции склер, на коже могут быть петехиальные или геморрагические высыпания. Больные тревожны, испытывают страх.

Септическая разновидность генерализованной формы протекает в виде первичного или вторичного (явившегося осложнением другой формы сибирской язвы) сепсиса. При этом отмечается очень быстрое нарастание симптоматики интоксикации, многочисленные геморрагии на коже и слизистых, часто поражаются мозговые оболочки. Данная форма, зачастую, прогрессирует с развитием инфекционно-токсического шока.

Сибирская язва может осложняться менингитами, менингоэнцефалитами, отеком и набуханием головного мозга, отеком легких, асфиксией, перитонитом, желудочно-кишечными кровотечениями и парезом кишечника. Генерализованные формы легко перерастают в сепсис и инфекционно-токсический шок.

Специфическая диагностика сибирской язвы включает три этапа: микроскопическое исследование биологических материалов (мокрота, отделяемое кожных элементов, плевральный выпот, кал), выделение культуры путем бакпосева на питательных средах и биопробы на лабораторных животных. В качестве серологических методов диагностики применяют реакцию термопреципитации по Асколи, люминесцентный серологический анализ, некоторые другие методики. Больным производят кожно-аллергическую пробу с антраксином.

Рентгенография легких при легочной генерализованной форме показывает картину пневмонии или плеврита. В таких случаях больному сибирской язвой необходима дополнительная консультация пульмонолога. При необходимости проводят плевральную пункцию.

В начале заболевания для дифференциации кожных проявлений сибирской язвы требуется консультация дерматолога.

Все исследования с сибиреязвенной палочкой производятся в специализированных оборудованных лабораториях в связи с особой опасностью данного заболевания.

Этиотропное лечение сибирской язвы осуществляют пенициллином, назначая его внутримышечно на 7-8 дней или более, до снятия симптомов интоксикации. Внутрь можно назначать доксициклин или левофлоксацин.

При тяжелом течении применяют внутривенные инъекции ципрофлоксацина.

Одновременно с антибиотикотерапией назначают введение противосибиреязвенного иммуноглобулина (вводится подогретым через полчаса после инъекции преднизолона).

Больным сибирской язвой показана дезинтоксикационная терапия – инфузионное введение дезинтоксикационных растворов с преднизолоном и форсированием диуреза. Тяжелые осложнения лечат согласно разработанным методикам интенсивной терапии. На язвы и карбункулы накладываются асептические повязки. Оперативное удаление карбункулов категорически противопоказано ввиду возможной генерализации инфекции.

Благоприятный прогноз имеют кожные формы сибирской язвы, генерализованные формы нередко заканчиваются летальным исходом. Современные методы лечения способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов данного заболевания, поэтому крайне важно своевременное обращение за медицинской помощью.

Санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике заболеваемости сибирской язвой включаю ветеринарные и медико-санитарные меры, задачей которых является выявление, контроль и санация эпидемиологических очагов, отслеживание состояния пастбищ, водных источников, животноводческих хозяйств, плановые прививки животных, гигиеническое нормирование при обработке животного сырья, его хранении и транспортировке, захоронении павшего скота.

Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил при работе с животными, специфической вакцинопрофилактике для лиц с высокими профессиональными рисками заражения.

Выявленные очаги подлежат дезинфекции. Экстренная профилактика осуществляется не позднее 5 суток после контакта с подозрительными объектами, представляет собой курс превентивной антибиотикотерапии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/infectious/anthrax

Источник: cmk56.ru