Что такое хилоторакс: причины, симптомы, лечение

Хилотораксом называют скопление хилуса в плевральной полости, что отличает это состояние от скопления гноя (пиоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Хилоторакс развивается, когда хилус, жидкость с высокой концентрацией хиломикронов и лимфы, выходит из системы грудного протока-цистерны в плевральное пространство.

Хилоторакс довольно редко встречается у собак и кошек, обычно развивается вторично на фоне других состояний или заболеваний и может плохо поддаваться лечению. Классически хилезный выпот имеет вид молочно-белой жидкости, которая не становится прозрачной после центрифугирования.

Псевдохилезный выпот также имеет молочно-белый цвет, макроскопически напоминает хилезный выпот и обычно связан с хроническими воспалительными заболеваниями органов грудной полости.

Псевдохилезный выпот не содержит хиломикронов, становится прозрачным после центрифугирования и содержит холестерин и белково-лецитиновые соединения, при этом концентрация холестерина в нем выше, чем в сыворотке.

Содержание

1. Патологическая физиология
2. Дифференциальный диагноз
3. Клинические признаки
4. Диагноз
5. Лабораторные исследования
6. Лечение и прогноз
7. Хилоторакс: причины, симптомы, диагностика, лечение
8. Причины и классификация
9. Патогенез
10. Симптомы
11. Диагностика
12. Лечение
13. Прогноз
14. К какому врачу обратиться
15. Хилоторакс
16. Гидроторакс — что это такое? Причины, признаки и лечение
17. Хилоторакс

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике.

В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку.

Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке.

После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим.

Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Дифференциальный диагноз

• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Заражение сердечными гельминтами
• Идиопатический хилоторакс
• Расширение лимфатических сосудов
• Новообразования средостения (лимфома, тимома)
• Травма и разрыв грудного протока

Клинические признаки

Половой предрасположенности к образованию хилезного выпота у кошек не выявлено. Возраст, по-видимому, имеет значение, так как случаи травматического, идиопатического и врожденного хилоторакса чаще встречаются у молодых животных.

Хилоторакс, связанный с новообразованиями и заболеваниями сердца, чаще возникает у животных старшего возраста. По-видимому, у кошек существует породная предрасположенность, у чистопородных кошек относительный риск развития хилоторакса выше.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, клинических признаков, рентгена грудной клетки и анализа плевральной жидкости. Самыми распространенными симптомами у кошек являются одышка и кашель.

Прочие клинические и гистологические изменения включают потерю веса, аппетита, позывы на рвоту, сильную вялость, регургитацию, рвоту, непереносимость физических нагрузок и слюнотечение. Самыми распространенными нарушениями при клиническом осмотре являются одышка, приглушенные тоны сердца, усиление бронховезикулярных звуков и тахикардия.

В зависимости от клинического состояния животного следует сделать рентгеновские снимки грудной клетки, однако для стабилизации состояния может потребоваться торакоцентез. В зависимости от выраженности одышки может потребоваться дополнительный кислород и рентгеновские снимки в дорсовентральной проекции.

На рентгеновских снимках обычно виден выпот в плевральную полость, который может быть одно- или двухсторонним. Для определения первопричины выпота, например, кардиомиопатии или новообразования средостения, может потребоваться УЗИ и эхокардиография.

Полный клинический анализ крови может показать зрелую нейтрофилию в результате воспаления и лимфопению из-за выхода лимфоцитов в жидкость. При биохимическом анализе сыворотки можно обнаружить гипоальбуминемию, гипонатриемию или гиперкалиемию.

Гипоальбуминемия развивается из-за недостатка белка и частого откачивания плевральной жидкости. Гипонатриемия может развиться в результате откачивания жидкости, содержащей электролиты (удаления хилезного выпота в терапевтических целях).

Гиперкалиемия может быть обусловлена гиповолемией и/или нарушением выведения калия почками.

Для диагностики хилоторакса необходим анализ плевральной жидкости. Макроскопически хилезный выпот имеет молочно-белый или розовый цвет в зависимости от примеси крови. Хилезный выпот не свертывается и не имеет запаха и должен быть свободен от твердых частиц.

Для подсчета клеток в жидкости можно отобрать пробу в пробирку с ЭДТА. Следует сделать микробиологический посев с определением антибиотикочувствительности, хотя считается, что хилус обладает бактериостатическим действием.

В одном исследовании результаты первого микробиологического посева у 32 кошек были отрицательными, однако при повторном торакоцентезе или хирургическом вмешательстве у 5 кошек была обнаружена вторичная инфекция.

При отстаивании выпот в пробирке разделяется с образованием сливкообразного верхнего слоя, так как хиломикроны обладают низкой плотностью и всплывают к поверхности.

Если в образце присутствуют эритроциты, после центрифугирования он должен стать белым (хотя если эритроциты гемолизированы, жидкость останется красной или розовой), но остаться непрозрачным.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка – 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл.

Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов.

Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях.

Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного.

При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже.

В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1.

Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире – быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую.

Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире.

Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Лечение и прогноз

Лечение хилоторакса зависит от причины выпота. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Необходимо выявить патологический процесс, являющийся первопричиной, и по возможности назначить соответствующее лечение.

Консервативное лечение включает торакоцентез, лечебную диету и медикаментозную терапию. Торакоцентез является паллиативной мерой, позволяющей удалить жидкость и облегчить симптомы нарушения дыхания.

В первый раз жидкость можно удалить через иглу, однако при необходимости ежедневного удаления жидкости может потребоваться установка дренажной трубки в плевральную полость.

Традиционно рекомендуется давать животным нежирный рацион для снижения количества липидов, всасывающихся через лимфатические сосуды кишечника; однако недостаточное усвоение жирорастворимых витаминов, липидов и высокое содержание белка в лимфе могут способствовать недостаточности питания.

Недавно было показано, что низкожировая диета не способствует уменьшению объема выпота. Ранее полагали, что добавка триглицеридов со средней длиной цепи способствует пополнению рациона липидами, которые не попадают в грудной проток, так как всасываются непосредственно в системе воротной вены.

Однако недавно было показано, что триглицериды со средней длиной цепи не минуют грудной проток. При сильной недостаточности питательных веществ можно применять парентеральное питание, чтобы снизить поступление веществ в пищеварительную систему и уменьшить ток лимфы.

Пищевые добавки, «связывающие жиры», например хитин и хитозан, позволяют уменьшить объем хилуса, увеличивающийся под действием жиров.

Рутин (бензопироновое соединение, получаемое из плодов бразильского дерева Dimorphandra mollis) позволяет добиться клинического улучшения у кошек с идиопатическим хилотораксом.

Предполагаемые механизмы действия рутина включают снижение выхода лимфы из лимфатических сосудов, усиление оттока белка по лимфатической системе, усиление фагоцитоза за счет стимуляции макрофагов, усиленное привлечение макрофагов в ткани и усиленный протеолиз и удаление белка из тканей. Рутин представляет собой биофлавоноид и производное витамина С.

Он стимулирует захват белков макрофагами и процессинг антигенов воспалительными клетками, тем самым усиливая всасывание оставшейся жидкости. Доза для кошки 50 мг/кг, можно смешивать с кормом.

Октреотид (Сандостатин, Новартис) – синтетческий соматостатин, в настоящее время проходящий испытания на кошках в форме препарата для п/к инъекций трижды в сутки. Он применяется планово при акромегалии и определенных формах аденокарцином, преимущественно легких, однако его эффективность для лечения хилоторакса у кошек в настоящее время неизвестна.

Хирургическое лечение обычно проводится в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. К возможным методам хирургического лечения относятся лигирование грудного протока, плевродез и создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастомозов.

Показано, что лигирование грудного протока оказывает благоприятное действие в 20 — 60% случаях идиопатического хилоторакса у кошек.

Для определения анатомического строения лимфатической системы и контроля результатов лигирования проводят лимфангиографию брыжеечных лимфатических сосудов с положительным контрастом.

Рис. 1. КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудов.Рис. 2. КТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полость.

Рис. 3. Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколько.Рис. 4. Интраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкой.

Хилезный или нехилезный выпот иногда продолжает накапливаться и после лигирования грудного протока. Плевродез представляет собой формирование спаек между париетальной и висцеральной поверхностями плевры.

Для создания спаек вводят такие вещества, как тетрациклин и тальк, однако проведенные ветеринарные исследования говорят об их сомнительной эффективности.

Плевроперитонеальные или плевровенозные анастомозы могут принести улучшение, однако при этом возможны осложнения: инфекция, спайки и закупорка просвета имплантатов.

К распространенным последствиям хилоторакса относятся рестриктивный плеврит, ограничивающий расширение легких.

Хилус раздражает поверхность плевры; хроническое воздействие хилуса может привести к отложениям фибрина и формированию соединительной ткани на поверхности плевры, что приводит к рестриктивному превриту.

Хотя хилоторакс – редкое нарушение, у кошек оно обычно оказывается смертельным. Для определения причин идиопатического хилоторакса и разработки действенных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Источник: http://infovet.ru/lib/torokoskopiya-/khilotoraks-skoplenie-khilusa-v-plevralnoy-polosti/

Хилоторакс: причины, симптомы, диагностика, лечение

Хилотораксом называют состояние, при котором происходит нарушение целостности грудного лимфатического протока, лимфорея (истечение лимфы) из него и накопление лимфатической жидкости в плевральной полости.

Эта патология выявляется редко, но может обнаруживаться у пациентов любых возрастных групп.

Она может быть врожденной или приобретенной и встречается в практике врачей самых разных специализаций: пульмонологов, онкологов, торакальных хирургов, фтизиатров, кардиохирургов, травматологов, флебологов и гастроэнтерологов.

В некоторых случаях хилоторакс приводит к значительной утрате лимфы (до 4-5 л в сутки) и развитию обменных респираторных и иммунологических отклонений, которые становятся опасными для жизни больного.

Они сопровождаются утратой больших объемов белка, электролитов, витаминов, жиров и лимфоцитов.

Кроме этого, критическое состояние пациента может провоцироваться нарушением стабильности плевральной полости, проявляющейся компрессией (сдавлением) легких, тканей и органов средостения.

Почему развивается хилоторакс? Как он себя проявляет? Каковы методы диагностики и лечения хилоторакса? Ответы на эти вопросы вы найдете в этой статье.

Причины и классификация

Хилоторакс развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока.

В зависимости от причин происхождения хилоторакс бывает:

• Врожденный – проявляется в периоде новорожденности или в детстве. Может вызываться наследственной атрезией грудного лимфатического протока и присутствием свища (плевропротоковой фистулы) между его нижним отделом и плевральной полостью. В ряде случаев выявить первопричину врожденного хилоторакса у плода не удается. Иногда эти состояния вызываются наследственными лимфангиэктазиями или родовыми травмами.
• Приобретенный – вызывается вторичными заболеваниями и состояниями, которые приводят к развитию осложнений со стороны лимфатической системы. Эта разновидность хилоторакса может выявляться в любом возрасте.

Приобретенный хилоторакс может быть травматическим или нетравматическим. Кроме этого, специалисты выделяют в отдельную разновидность идиопатический хилоторакс, который провоцируется курением на протяжении многих лет (у курильщиков сильный кашель может приводить к спонтанному разрыву лимфатического сосуда).

Травматический (или ятрогенный) хилоторакс вызывается различными травмами грудного лимфатического протока. Они могут возникать при следующих обстоятельствах:

• диагностические исследования: эзофагоскопия, пункция и катетеризация левых отделов сердца или подключичной вены, транслюмбарная артериография;
• кардиохирургические, торакальные, спинальные или абдоминальные хирургические операции, сопровождающиеся случайным механическим повреждением целостности грудного протока или его ответвлений;
• тупые травмы груди;
• проникающие ранения шеи и грудной клетки.

Повреждение грудного лимфатического протока ниже уровня V-VI грудных позвонков приводит к развитию правостороннего травматического хилоторакса, а поражения выше – к правостороннему.

Патогенез

При нарушении целостности грудного протока лимфа начинает поступать в полость средостения, но присутствующие в ней структуры какое-то время не позволяют ей проникать дальше. В результате формируется хилома.

Однако лимфа не прекращает изливаться из протока и хилома продолжает увеличиваться, оказывая давление на листок плевры. Из-за сильного давления плевра прорывается и через сформировавшееся отверстие лимфатическая жидкость проникает в плевральную полость.

Обычно после повреждения грудного протока до момента прорыва плевры проходит от 3 до 5 суток.

В первый день после излития в плевральную полость лимфа не оказывает негативного воздействия на ее ткани, но потом она пропитывает их, и плевра становится отечной, утрачивает свою эластичность. В нижних отделах полости накапливаются сгустки лимфы, и на них наслаивается фибрин.

Если повреждение грудного протока не закрывается, то лимфатическая жидкость продолжает постоянно накапливаться в плевральной полости и приводит к компрессии легких, органов средостения и полых вен. Сдавление приводит к утрате упругости и эластичности легочных тканей, ригидности органов. Из-за этого воздух поступает в легкие с затруднением, и они не могут расправляться в достаточной мере.

Компрессия полых вен вызывает их перегиб, который приводит к повышению давления. Из-за этого продукция лимфатической жидкости возрастает, и она в еще большем объеме поступает в плевральную полость.

Кроме сдавления органов и тканей хилоторакс осложняется утратой питательных веществ, которые находятся в лимфатической жидкости. В норме из грудного лимфатического протока в вены поступает около 3 л лимфы, содержащей до 75 % жиров, поступающих в организм вместе с пищей.

Значительная утрата лимфатической жидкости при хилотораксе приводит к тому, что организм не может компенсировать утрату полезных веществ и у человека развивается истощение.

Кроме этого, вместе с лимфой утрачиваются лимфоциты и эозинофилы, и у больных с хилотораксом возникают тяжелые отклонения в работе иммунной системы.

Симптомы

При хилотораксе больные ощущают постоянную одышку.

Течение хилоторакса может быть острым, подострым или хроническим. Первые два варианта обычно развиваются вследствие существенного нарушения целостности грудного протока и чаще наблюдаются при тяжелых травмах грудной клетки. Хронический хилоторакс возникает из-за постепенного и длительного попадания лимфы в плевральную полость или же развивается при ее значительном излитии, но при хороших впитывающих способностях листков плевры. Обычно хроническое течение этого состояния наблюдается при различных патологиях органов грудной клетки.

Возникающие при хилотораксе симптомы вызываются механическими и метаболическими изменениями, которые провоцируются сдавлением легких и органов средостения и утратой компонентов лимфы. Основные проявления этого состояния обычно возникают на 7-10-й день после излития лимфы в плевральную полость и становятся заметными при накоплении 200 мл и более лимфатической жидкости.

У больных с хилотораксом возникают следующие симптомы и жалобы:

• ощущения нехватки воздуха;
• бледность и синюшность кожных покровов и слизистых;
• постоянное присутствие одышки;
• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
• больной пытается лежать на пораженной стороне, так как в такой позе ему легче дышать;
• снижение артериального давления (вплоть до коллапса);
• тахикардия;
• ослабленное дыхание.

Особенно тяжело протекает хилоторакс, при котором ежедневно утрачивается около 1,5-2 л лимфы. При массивной или длительной утрате лимфы происходит общее истощение организма и у больных возникают следующие его проявления:

• снижение работоспособности;
• выраженная слабость;
• истощение;
• постоянное ощущение голода;
• ухудшение состояния кожи, волос и ногтей.

Кроме этого, тяжелое течение хилоторакса вызывает иммунодефицит, который приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям. Проявления истощения и сбои в работе иммунной системы могут становиться причиной смерти больного.

Диагностика

Кроме осмотра и внимательного изучения жалоб больного для выявления хилоторакса проводятся следующие исследования:

При нетравматическом происхождении хилоторакса для выявления причины заболевания может назначаться проведение биопсии лимфоузла, легкого, плевры. При необходимости выполняется диагностическая медиастиноскопия или торакоскопия с забором материала для последующего анализа.

Лечение

Лечение хилоторакса должно начинаться как можно раньше и направляется как на вызывающее его заболевание (например, туберкулез, опухоли и пр.), так и на его последствия.

Для устранения лимфореи вначале применяются консервативные методики, позволяющие устранять бессимптомный или малосимптомный хилоторакс примерно у половины больных.

Для этого пациенту выполняется серия плевральных пункций с удалением содержимого или проводится дренирование плевральной полости постоянным дренажем, обеспечивающим отток лимфы.

Эти мероприятия позволяют устранять сдавление легких, органов средостения и обеспечивают устранение расстройств дыхания.

Для сокращения выработки лимфатической жидкости пациенту назначается высококалорийная диета с ограничением потребления жиров или рекомендуется парентеральное питание.

Кроме этого, больным с хилотораксом назначается инфузионная терапия, направленная на устранение дефицита утраченных из-за лимфореи питательных веществ. Для этого используются белковые и солевые растворы.

С целью рассасывания выпота в плевральной полости назначается внутривенно введение соматостатина.

При выполнении пункции в плевральную полость могут вводиться склерозанты, способствующие ее зарастанию. Эта методика (плевродез) позволяет предотвращать повторное развитие хилоторакса (например, при лимфорее, спровоцированной опухолями). В качестве склерозанта может использоваться биоклей, тальк и другие препараты.

При неэффективности консервативного лечения предпринимается попытка остановки лимфореи хирургическим путем. В зависимости от клинического случая для устранения хилоторакса могут выполняться следующие операции:

• плевроперитонеальное шунтирование;
• наложение лимфовенозного анастомоза;
• перевязка грудного лимфатического протока ниже и выше уровня фистулы;
• эмболизация лимфатического протока.

Прогноз

Убрать лимфу из полости плевры можно путем проведения серии плевральных пункций.

Прогноз при хилотораксе во многом зависит от причин его развития. Своевременное выявление и лечение этого состояния позволяет достигать положительных результатов. При хилотораксе, вызванном опухолями грудной клетки, прогноз наиболее неблагоприятный. К летальному исходу заболевание приводит примерно в 15-50 % случаев.

К какому врачу обратиться

При появлении одышки, ощущения нехватки воздуха, бледности, выраженной слабости следует сообщить о возникших симптомах своему лечащему врачу или обратиться к пульмонологу.

После проведения ряда исследований и возникновения подозрений на развитие хилоторакса врач направит больного к торакальному хирургу для последующего лечения.

В зависимости от первопричин лимфореи пациенту может назначаться консультация фтизиатра или онколога.

Хилоторакс – это состояние, которое сопровождается накоплением лимфатической жидкости в плевральной полости и возникает из-за нарушения целостности грудного лимфатического протока. Он может провоцироваться различными заболеваниями и травмами или развивается из-за врожденных патологий.

Скопление значительного объем лимфы в плевральной полости приводит к развитию дыхательной недостаточности, нарушению работы органов средостения и утрате необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ. Лечение хилоторакса может заключаться в выполнении дренирования плевральной полости или проведении серии плевральных пункций, обеспечивающих эвакуацию лимфатической жидкости.

При неэффективности этих малоинвазивных методик больному назначается хирургическое лечение.

Источник: https://myfamilydoctor.ru/xilotoraks-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie/

Хилоторакс

Хилоторакс – патология, вызванная попаданием хилуса (лимфы, смешанной с продуктами пищеварения, которые всосались ворсинками кишечника) в плевральную полость.

При здоровом состоянии, в плевральной полости практически отсутствуют различные выделения.

Накопление большого количества хилуса приводит к нарушению физиологической среды, а слишком большое его количество провоцирует критическое состояние из-за сдавливания легких. Развитие патологии сопровождает одышка, истощение, затруднение дыхания.

Хилотораксу может сопутствовать значительная лимфорея (излияние лимфы) – около пяти литров в день, что способствует дыхательным, иммунологическим и обменным нарушениям в работе организма.

Хилоторакс у новорожденных, подростков и взрослых наблюдается с одинаковой частотой.

С заболеванием такого рода сталкиваются пульмонологи, травматологи, онкологи, гастроэнтерологи, фтизиатры, флебологи, кардиохирурги. По МКБ-10 код – J94.

Хилоторакс – это вторичное заболевание или же осложнение, вызванное патологией лимфатических сосудов.

Причин развития такой проблемы довольно много:

• атрезия грудного лимфатического протока;
• травма во время родов;
• плевропротоковая фистула;
• закрытая травма в области грудины;
• открытая травма грудной клетки;
• хирургические вмешательства в брюшной полости;
• хирургическое лечение аневризмы аорты;
• серьезные вмешательства при наличии новообразований в шее и грудной клетке;
• люмбальная артериография;
• пункция подключичной вены;
• рак легких;
• гельминты;
• диафрагмальная грыжа;
• лимфангит;
• саркоидоз;
• туберкулез.

Накопление хилуса в плевральной полости влечет за собой развитие следующих патологических процессов:

• потеря эластичности плевры;
• смещение органов средостения;
• сдавливание легких;
• пропитывание клетчатки хилусом;
• активизируется синтез лимфы, спровоцированный увеличением венозного давления.

Хилус является средой, в которой сосредоточены жизненно необходимые элементы – белки, жиры, эозинофилы, лимфоциты. Излияние хилуса приводит к истощению организма и нарушению обменных процессов.

Болезнь классифицируют в зависимости от этиологии:

• врожденный хилус;
• приобретенный.

Приобретенный недуг, в свою очередь, разделяют на следующие виды:

• травматический;
• хирургический;
• неопухолевый;
• онкологический;
• туберкулезный;
• смешанный.

Врожденная патология зачастую проявляется спонтанно: при наличии врожденных аномалий грудного протока, при наличии травмы, полученной во время родов. Приобретенное заболевание может развиваться после травмы, хирургических вмешательств, появления различных новообразований.

После разрыва грудного протока, в течение максимум 5 дней может наблюдаться появление таких симптомов, как:

• учащенное дыхание, которое после физических нагрузок усиливается;
• тяжесть в груди;
• пониженное давление;
• тахикардия.

Если же больной вовремя не обратился за медицинской помощью и заболевание начало прогрессировать, наблюдаются такие состояния, как:

• изнеможение;
• похудение;
• постоянное ощущение голода;
• бледность, сухость кожного покрова;
• снижение объема крови;
• визуально заметное увеличение грудины в пораженной области.

Симптоматика правостороннего хилоторакса более выражена, в отличие от левостороннего, который провоцирует повреждение в верхней части лимфатического коллектора.

Для того чтобы диагностировать односторонний или двусторонний хилоторакс, специалист обращает внимание на физические и рентгенологические признаки скопления хилуса в плевральной полости.

Для установления верного диагноза клиницист суммирует результаты:

• клинической картины пациента;
• рентгена легких (наличие или отсутствие жидкости в легких);
• плевральной пункции (с помощью прокола плевры можно обнаружить или не обнаружить хилус);
• контрастного рентгена сосудов лимфы (помогает установить месторасположение и уровень повреждения протока);
• КТ грудной клетки;
• диагностической торакоскопии;
• медиастиноскопии;
• аускультации и перкуссии грудной клетки (отмечается слабое дыхание и еле слышный перкуторный звук).

Также могут быть назначены дополнительные исследования:

• общий анализ крови;
• клинический анализ крови.

Программа диагностики составляется индивидуально.

Лечение хилоторакса возможно двумя методами:

• инвазивным (хирургическое вмешательство);
• неинвазивным (без хирургического вмешательства).

Неинвазивные методы направлены на то, чтобы устранить первопричинное заболевание, из-за которого отмечается повреждение грудного протока.

При истощении также возможно лечение лекарственными препаратами:

• употребление витаминов (как витаминов, содержащихся в продуктах питания, так и получение витаминов внутримышечно в виде инъекций);
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• получение препаратов с содержанием жиров и белков внутривенно.

С помощью медикаментозного лечения, у половины людей с заболеванием на начальном этапе получается прекратить развитие лимфореи. Для того чтобы хилус вырабатывался в меньших количествах, пациентов переводят на парентеральное питание либо назначают специальную диету. Также успехом пользуется внутривенное введение октреотида.

Инвазивные методы лечения хилоторакса представляют собой:

• плевральные пункции;
• дренирование плевральной полости;
• хирургическое лечение.

Для того чтобы расправить легкое и изъять содержимое в виде хилуса, проводят плевральную пункцию и дренирование, если этого невозможно добиться диетой и медикаментами.

Плевральная пункция проводится в 7-8 межреберье задней подмышечной линии: таким образом извлекается хилус. Дополнительно вводят специальные вещества для того, чтобы способствовать зарастанию плевральной полости.

Таким способом можно избежать рецидива патологии. Во время дренирования вводят специальные трубки, с помощью которых извлекают хилус.

Оперативное вмешательство уместно в тех ситуациях, когда невозможно получить положительные результаты иными действиями.

Операции по излечению хилоторакса следующие:

• плевроперитонеальное шунтирование;
• перевязка грудного лимфатического протока;
• облитерация полости плевры тальком;
• используя лимфовенозный анастомоз.

Лечение у детей осуществляется таким же образом.

При своевременной диагностике и лечении можно избежать самого страшного – летального исхода, который наблюдается в 15% — 50% случаях заболевания.

Для того чтобы избежать появления и развитие хилоторакса, рекомендуется придерживаться определенных профилактических мер:

• увеличить количество прогулок на свежем воздухе;
• проводить занятия дыхательными упражнениями;
• проводить регулярные осмотры у пульмонолога;
• не пренебрегать приемом отхаркивающих препаратов во время ОРЗ, ОРВИ, гриппа;
• не переохлаждаться;
• избавиться от курения;
• избегать стрессовых ситуаций.

Развитие такой патологии, как хилоторакс, можно избежать, если максимально аккуратным образом проводить оперативные вмешательства на шее, на органах грудной клетки. Если же получена травма органа грудной клетки, необходимо ее своевременно устранять, поскольку даже малейшая царапина грудного протока может остаться незамеченной, что приведет к развитию патологии.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/3071-khilotoraks

Гидроторакс — что это такое? Причины, признаки и лечение

Гидроторакс — это особое состояние, которое проявляется скоплением невоспалительной жидкости, или транссудата, в плевральной полости. Плевральная полость окружает легкие и находится между двумя оболочками, одна из которых покрывает непосредственно легочную ткань и называется висцеральная плевра, вторая выстилает грудную клетку изнутри и называется париетальная плевра.

В норме в плевральной полости находится несколько миллилитров жидкости для обеспечения свободного скольжения легких при дыхании. При гидротораксе количество жидкости вокруг легких может достигать нескольких литров, а может быть весьма умеренным – 10-15 мл.

Гидроторакс легких является разновидностью проявления синдрома плеврального выпота. Последний может быть еще и воспалительным, т.е. когда скапливается экссудат (жидкость воспалительного происхождения).

Классификация

Если жидкость накапливается в плевральной полости и справа, и слева — это двухсторонний гидроторакс, который может быть как симметричным, так и ассиметричным. Последний встречается наиболее часто.

Что такое ателектаз легкого, почему происходит спадение и слипание легочных пузырьков и как это лечить: https://medknsltant.com/atelektaz-legkogo/

Плевральный гидроторакс возникает вследствие выхода в плевральную полость жидкой части крови.

Такая «фильтрация» может быть как при повышении гидростатического давления, так и при увеличении давления, обусловленного изменением химических свойств крови, то есть коллоидно-осмотического давления, при котором жидкость уходит из сосудистого русла в окружающие ткани при низком количестве белка в крови.

На диагностическом этапе гидротораксом считается любое скопление жидкости с неизвестными свойствами и из непонятного источника. В последующем проведение дополнительных исследований помогает установить истинный механизм плеврального выпота и определить, является ли он воспалительным или же невоспалительным.

Причины и механизм развития гидроторакса:

• Хроническая сердечная недостаточность. При этом состоянии происходит застой крови в большом и/или в малом круге кровообращения, что создает условия для повышения гидростатического давления и обуславливает переход жидкости в плевральную полость. Процесс, как правило, двухсторонний.
• Болезни почек с развитием нефротического синдрома, который характеризуется массивной потерей белка с мочой. Это становится фоном, на котором происходит снижение онкотического давления, что и обуславливает выход плазмы в плевральную полость.
• Снижение онкотического давления происходит и при других патологических состояниях – выраженный недостаток гормонов щитовидной железы в стадии микседемы, при котором нарушается обмен белков; нарушение всасывания белка в пищеварительном тракте, а также недостаточное его поступление с пищей, приводящее к дистрофии. В результате нарушений биохимических процессов при этих заболеваниях, происходит развитие гипоальбуминемии – уменьшения количества белка в плазме крови, что способствует падению осмотического давления, и жидкая часть крови выходит из сосудов в плевральную полость.
• При асците (патологическом накоплении жидкости в брюшной полости) и перитонеальном диализе (специальной, очищающей кровь, процедуре, выполняемой при нарушении работы почек, во время которой в брюшную полость вводят, а затем удаляют большой объем жидкости) возникает повышение внутрибрюшного давления и жидкость через поры в диафрагме методом диффузии поступает в плевральную полость.
• Цирроз печени способствует формированию гидроторакса, как за счет асцита, так и за счет гипоальбуминемии, характерной для этого заболевания печени.
• Гидроторакс при онкологии легких и органов средостения возникает из-за повышения давления вследствие нарушения циркуляции лимфы и крови (механический фактор).

Признаки гидроторакса зависят от количества накопившейся жидкости, а также от обширности поражения, и сочетаются с признаками заболевания, вызвавшего накопление жидкости.

При обследовании выявляют следующие специфические признаки, характерные для гидроторакса:

• Одышка, которая бывает разная по скорости нарастания и интенсивности, что зависит от характера основного пускового процесса. Изначально возникает при двигательной активности, а затем и в покое. Выраженная одышка говорит о развитии дыхательной недостаточности;
• Цианоз – синюшность кожи. В среднетяжелых случаях, особенно при сердечной недостаточности, обнаруживается акроцианоз – синюшность подногтевых областей, губ, носа, что так же является признаком дыхательной недостаточности. При тяжелом течении сердечной недостаточности цианоз становится разлитым по всему телу;
• Отставание больной половины грудной клетки при дыхании, если процесс односторонний. При двустороннем процессе визуально определить отставание сложно;
• Увеличение в объеме одной половины грудной клетки. При массивном накоплении жидкости наблюдается сглаживание или выбухание межреберных промежутков;
• Вынужденное положение пациента на больном боку. При значительном накоплении жидкости с одной стороны такое положение помогает обеспечить большее раскрытие здоровой части легких при дыхании, т.е. оно носит компенсаторный характер;
• Наряду с пневмотораксом, гидроторакс может стать причиной компрессионного ателектаза – сжатия легкого с потерей им воздушности и способности к осуществлению дыхательных движений, что проявляется одышкой и сухим кашлем, т.е. развивается острая недостаточность дыхательной функции;
• Боль в грудной клетки при сформировавшемся гидротораксе нехарактерна. Она может появляться в самом начале процесса, либо в период рассасывания жидкости, когда наблюдается трение плевральных листков друг относительно друга;
• Часто выявляются сопутствующие отеки нижних конечностей, в тяжелых случаях – анасарка – отек подкожной клетчатки всего тела, а также гидроперикард — скопление жидкости вокруг сердца;
• При перкуссии (методе, при котором врач пальцами простукивает грудную клетку) выявляется тупой звук, верхняя граница которого формирует специфическую изогнутую «линию Дмуазо». Этот метод позволяет выявить даже небольшие количества жидкости лучше, чем рентгенодиагностика. Проведение перкуссии при измененном положении пациента дает смещение горизонтальной границы тупого звука относительно тела в соответствии с перемещением уровня жидкости;
• При прослушивании легких (аускультации) над местом скопления жидкости обнаруживается либо ослабление дыхательных шумов, либо полное их отсутствие;

Источник: https://medknsltant.com/gidrotoraks/

Хилоторакс

Хилус (млечный сок) – беловатая жидкость, которая образуется в процессе пищеварения. Его основным элементом являются жиры (липиды), в частности хиломикроны – транспортные формы триглицеридов, которые синтезируются эпителиальными клетками кишечника. Также в него входят лимфа, белки, электролиты, форменные элементы крови и так далее.

Из мелких лимфатических сосудов хилус попадает в грудной проток – основной лимфатический коллектор организма человека, который начинается между XI грудным и II поясничным позвонками, проходит через грудную полость, шею и вливается в левую внутреннюю яремную вену. За сутки по нему в венозную систему поступает 1,5 – 3 литра хилуса.

В случае нарушения целостности грудного протока млечный сок начинает истекать в полость плевры, и развивается хилоторакс, который приводит к ряду респираторных, иммунологических и обменных нарушений. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе в период новорожденности. Впервые оно было описано в 1633 году Фабрициусом Бартолетом.

Причины хилоторакса могут быть врожденными, травматическими, нетравматическими и смешанными.

Врожденный хилоторакс возникает вследствие:

• внутриутробной атрезии (заращивания) грудного протока;
• плевропротоковой фистулы – свища между нижним отрезком протока и плевральной полостью;
• лимфангиэктазий (очень редко).

Кроме того, хилоторакс у новорожденных может развиться в результате родовой травмы.

Травматические причины заболевания:

• закрытые травмы либо проникающие ранения грудной клетки и шеи;
• повреждение протока или его ветвей во время хирургических вмешательств либо диагностических процедур.

К хилотораксу могут привести операции на шее, грудной клетке (торакальные), нисходящей аорте, пищеводе, средостении, легких, животе, пояснице. Среди диагностических манипуляций с высоким риском разрыва грудного протока сопряжены транслюмбальная артериография, катетеризация сердца и пункция подключичной вены.

Факторы, вызывающие нетравматический хилоторакс:

• новообразования, прорастающие в лимфатическую систему в зоне средостения и шеи – лимфома Ходжкина, рак легкого, лимфолейкоз;
• патологии, приводящие к сдавливанию или закупорке протока – поликистоз средостения, аневризма аорты, гельминтоз, тромбоз подключичной вены;
• синдром верхней полой вены – разрыв грудного протока происходит при резком скачке венозного давления;
• туберкулез;
• саркоидоз;
• лимфангит;
• амилоидоз;
• диафрагмальная грыжа;
• медиастинит и так далее.

У курильщиков с многолетним стажем может возникнуть идиопатический хилоторакс. Его причина – спонтанный разрыв лимфатического сосуда во время приступа кашля.

После образования дефекта в грудном протоке начинается истечение хилуса в клетчатку средостения. В результате его накопления образуется медиастинальная хилома, прогрессирование размеров которой приводит к разрыву плевры и поступлению млечного сока в плевральную область.

Вследствие накопления хилуса в плевральной полости возникают следующие патологические процессы:

• млечный сок пропитывает межфасциальное пространство и клетчатку;
• плевра отекает и теряет эластичность;
• легкое сдавливается, при длительном течении заболевания – становится ригидным и плохо расправляется;
• органы средостения смещаются;
• полые вены перегибаются;
• нарастает венозное давление, провоцирующее более активный синтез лимфы.

Поскольку в хилусе содержатся жизненно важные элементы, в том числе белки, жиры, лимфоциты и эозинофилы, его потеря приводит к истощению организма и нарушениям в работе иммунитета.

Симптомы хилоторакса начинают проявляться через 3-5 дней после разрыва грудного протока. Как правило, за этот период в плевральной полости накапливается более 200 мл хилуса. При возникновении заболевания после операции латентный период может продлиться 7-10 дней, это связано с постельным режимом и диетическим питанием пациента.

Хилоторакс сопровождается следующими признаками:

• одышка, усиливающаяся при физических нагрузках, в запущенных случаях развивается дыхательная недостаточность;
• тяжесть в той полове грудной клетки, куда произошел хилезный выпот;
• тахикардия;
• гипотония.

При прогрессировании заболевания и обильной лимфорее (1,5-3 л в сутки) появляются такие симптомы, как:

• общая слабость;
• потеря веса;
• постоянное чувство голода;
• бледность (синюшность) и сухость кожи;
• гиповолемия – снижение объема крови;
• увеличение объема нижнего отдела грудины на пораженной стороне.

Правосторонний хилоторакс, возникающий при разрыве нижнего отрезка грудного протока, характеризуется более выраженной клинической картиной, чем левосторонний, который развивается в результате повреждения верхней части лимфатического коллектора.

Хилоторакс диагностируется пульмонологом на основании:

• клинических симптомов;
• аускультации и перкуссии грудной клетки – на пораженной стороне обнаруживаются слабое дыхание и невыраженный перкуторный звук;
• рентгенографии легких – позволяет визуализировать наличие жидкости в плевральной области, компрессию легкого и смещение средостения;
• плевральной пункции – в результате проколола плевры и аспирации ее содержимого обнаруживается хилус – маслянистый белый экссудат;
• лимфографии (контрастной рентгенографии лимфатических сосудов) – дает возможность установить уровень повреждения протока и его локализацию.

Кроме того, для оценки общего состояния осуществляются анализы крови:

• клинический – демонстрирует лимфопению;
• биохимический – показывает гиполипопротеинемию (снижение уровня белков и жиров).

Для определения причин хилоторакса проводятся УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, биопсия лимфоузла, плевры или ткани легкого, торакоскопия и так далее.

Хилоторакс у плода можно предположить при наличии у него водянки в сочетании с нормальной работой сердца. Для уточнения диагноза может быть проведена плевральная пункция под контролем УЗИ, но целесообразность этого метода ставится большинством специалистов под сомнение.

Консервативное лечение хилоторакса показано при малосимптомном (легком) течении. Основные направления:

• удаление хилуса из плевральной полости посредством пункций или дренирования;
• переход на парентеральное питание;
• компенсирование потерь лимфы с помощью введения белковых препаратов и регидратационных растворов;
• снижение венозного давления;
• введение в плевру склерозирующих веществ для облитерации (заращивания) плевральной полости;
• внутривенные инфузии гормона соматостатина, которые способствуют ускорению рассасывания выпота.

Дополнительные методы лечения хилоторакса зависит от его причин. Например, при туберкулезе применяются противотуберкулезные препараты, а при опухолях – лучевая терапия.

Продолжительной лечения – 2-3 недели. При увеличении этого срока высок риск инфицирования плевральной области, а также истощения организма.

Если в течение 7 дней консервативной терапии состояние пациента не улучшилось, назначают операцию. Кроме того, срочное хирургическое лечение показано в тяжелых случаях хилоторакса.

Суть вмешательства состоит в перевязке грудного протока выше или ниже места повреждения. После этого не наблюдаются функциональные расстройства, поскольку развиваются коллатеральные пути и дополнительные соустья. Перед операцией пациенту следует выпить 100-200 мл растительного масла или сливок. Это облегчает определение местонахождения дефекта протока.

Помимо перевязки протока, могу быть проведены:

• плевроперитональное шунтирование;
• облитерация полости плевры тальком или биоклеем;
• наложение лимфовенозного анастомоза.

Прогноз при хилотораксе у новорожденных и пациентов других возрастных групп относительно благоприятный. В 50% удается достичь прекращения лимфореи благодаря консервативным методам. Эффективность оперативного лечения достаточно высока.

Неблагоприятным прогностическим фактором является сочетание хилоторакса с опухолевыми заболеваниями.

Основные меры профилактики хилоторакса:

• соблюдение правил проведения медицинских манипуляций;
• своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать повреждение грудного протока;
• отказ от курения.

Источник: https://liqmed.ru/disease/hilotoraks/

Источник: cmk56.ru